黄芪桂枝五物汤联合塞来昔布治疗膝骨性关节炎的临床观察

郭剑波，梁勇，李文新，张新武，江平频

(江西省新余市中医院，江西新余338025)

膝骨性关节炎(kneeb osteoarthritis，KOA)为临床常见的高发性关节退行性疾病之一，主要由于膝关节骨质增生及软骨变性所致，多表现为关节剧痛、肿胀等症状，易诱发膝关节功能障碍，对患者的自主生活能力造成严重影响。流行病学调查显示，因人口老龄化加剧、暴力事件增多等因素影响，KOA患病率明显上升[1]。目前除了采用关节腔内注射透明质酸钠外，以塞来昔布为代表的全身镇痛药物亦广泛应用于KOA早期治疗中，但该药物长期使用存在不良反应。中医认为，KOA属于“痹证”范畴，是本虚标实之证，治疗时应标本兼治。本研究采用黄芪桂枝五物汤加减联合塞来昔布治疗KOA，观察临床疗效及对血清白介素-1β(IL-1β)、基质金属蛋白酶-3(MMP-3)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平的影响，现报道如下。

1临床资料

1.1 一般资料 选取2016年4月至2017年7月在新余市中医院治疗的104例KOA患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组52例。对照组男33例，女19例；年龄47～75岁，平均(55.03±6.86)岁；病程最短7个月，最长7年，平均(3.06±0.90)年；发病部位：单侧29例，双侧23例。观察组男31例，女21例；年龄48～74岁，平均(56.40±6.78)岁；病程最短5个月，最长6年，平均(2.93±0.87)年；发病部位：单侧35例，双侧17例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 西医诊断标准参照2007年中华医学会骨科分会制定的KOA诊断标准[2]，经影像学及实验室检查确诊；中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》中膝痹的辨证诊断标准，症见关节隐隐作痛，俯仰转侧不利，腰膝酸软，伴有耳鸣，头晕目眩，舌质淡红，苔白薄腻，脉细[3]；未合并肝肾功能不全及严重心脑血管疾病者；患者及其家属均知晓本研究方案，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 严重畸形、无劳动能力及病情危重难以承受手术者；合并严重内分泌疾病或恶性肿瘤者；患肢有血管神经损伤史、膝关节内外翻畸形者；患有代谢性骨病、风湿病及膝关节渗出性滑膜炎等其他关节性疾病者。

2 治疗方法

2.1 对照组 入院后嘱患者避免剧烈运动，进行适当活动以维持肌肉力量，同时给予塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，国药准字J20120063)口服，每日1次，每次200mg。治疗时间为12周。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上加用黄芪桂枝五物汤加减治疗。处方：黄芪、生薏苡仁各30g，桂枝、苍术、牛膝各15g，白芍12g，桃仁、红花、熟地黄各10g，生姜6g，大枣4枚，每日1剂。水煎去渣取汁200mL，分早晚温服。治疗时间为12周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①比较两组临床疗效。②比较两组治疗前后的临床症状积分，包括关节隐痛、腰膝酸痛、活动不利、头晕耳鸣等，参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中评分标准[4]，根据症状无、轻、中、重度分别计0、2、4、6分。③比较两组治疗前后血清IL-1β、MMP-3、TNF-α水平。

3.2 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]拟定。痊愈：患者关节隐痛、腰膝酸痛、活动不利、头晕耳鸣等症状完全消失，临床症状积分减少≥90%；显效：患者上述症状明显改善，临床症状积分减少65%～89%；好转：患者上述症状有所改善，临床症状积分减少35%～64%；无效：患者上述症状无明显改善或加重，临床症状积分减少＜34%。痊愈、显效、好转计为总有效。

3.3 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差±s)表示，采用t检验；计数资料用[例(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)临床疗效比较 两组总有效率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组膝骨性关节炎患者临床疗效比较[例(%)]

(2)临床症状积分比较 治疗后，两组关节隐痛、腰膝酸痛、活动不利、头晕耳鸣等临床症状积分均较治疗前降低，观察组上述4项临床症状积分均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

(3)血清指标比较 治疗后，两组IL-1β、MMP-3、TNF-α水平均较治疗前下降，观察组上述3项血清指标水平均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2 两组膝骨性关节炎患者治疗前后临床症状积分比较(分±s)

表2 两组膝骨性关节炎患者治疗前后临床症状积分比较(分±s)

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05

关节隐痛 腰膝酸痛 活动不利 头晕耳鸣组别 例数治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 5 2 4.8 6±0.6 91.7 9±0.2 3△▲ 2.7 9±0.4 31.2 2±0.2 5△▲ 4.2 4±0.6 11.7 7±0.3 1△▲ 2.6 5±0.5 8 0.7 3±0.2 0△▲对照组 5 2 4.7 3±0.6 22.5 2±0.3 6△ 2.8 7±0.3 81.9 4±0.2 9△ 4.3 7±0.5 82.3 6±0.4 3△ 2.5 6±0.5 3 1.2 9±0.3 5△

表3 两组膝骨性关节炎患者治疗前后相关血清指标比较±s)

表3 两组膝骨性关节炎患者治疗前后相关血清指标比较±s)

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05

组别 例数 I L-1β(n g/L)MMP-3(m g/L)T N F-α(m g/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 5 2 1 1 1.2 5±1 0.6 0 5 8.3 8±6.7 9△▲ 1 3 9.3 0±2 2.9 0 8 9.5 3±9.7 6△▲ 0.9 8±0.2 5 0.4 9±0.0 6△▲对照组 5 2 1 1 0.8 1±1 0.4 1 7 0.2 0±8.1 6△ 1 3 8.8 7±2 2.6 8 9 9.7 6±1 0.8 8△ 0.9 5±0.2 1 0.6 4±0.0 9△

4 讨论

KOA好发于老年人，患者多伴有滑膜增生、骨赘形成、半月板退变和损伤等其他膝关节病变，使关节逐渐畸形、破坏，造成患者下肢功能障碍。目前，临床治疗KOA的方法主要有手术、物理及药物治疗，其中手术治疗价格昂贵，易给患者造成较大的经济负担；药物治疗主要为非甾体抗炎药、透明质酸衍生物、全身镇痛药物，但长期服用易产生较多不良反应[5]。

中医认为，KOA以肾虚为本，血瘀为标，虚实夹杂，互为因果，治疗应以标本兼顾为原则。本研究采用黄芪桂枝五物汤加减治疗，方中以黄芪为君，益气活血，祛瘀通络而不伤正。臣以桂枝温经通痹，白芍养血通痹；加用苍术、生薏苡仁燥湿行痹，红花、桃仁活血通脉，牛膝、熟地黄强筋骨，补益肝肾。大枣甘温以资黄芪、芍药之功，生姜辛温以助桂枝之力，两药相伍，和营卫，调诸药。全方不仅能补益肝肾，强筋骨，还能化瘀通络，活血止痛，达到“通则不痛”的目的。现代药理学研究表明，黄芪桂枝五物汤能降低血清脂质过氧化物含量，提高红细胞超氧化物歧化酶活性，延缓关节软骨退变，促进软骨修复[6]。

本研究结果显示，观察组临床总有效率高于对照组(P＜0.05)，且治疗后关节隐痛、腰膝酸痛、活动不利、头晕耳鸣等临床症状积分均低于对照组(P＜0.05)，提示黄芪桂枝五物汤加减联合塞来昔布治疗KOA可明显改善患者的临床症状。研究显示，KOA的发病机制与细胞因子调节、基质金属蛋白酶降解等相关[7]。IL-1β可通过多途径干扰软骨细胞的正常代谢活动，使软骨细胞生存的微环境恶化，故可作为KOA病情严重程度的评估指标。MMP-3是金属蛋白酶类的主要成员，能降解多种蛋白及胶原，产生有利于明胶酶降解的片段，与软骨细胞破坏有密切联系。TNF-α主要由单核巨噬细胞分泌，作为启动炎症反应的关键细胞因子，可与IL-1β起到协同作用，共同介导对关节组织的破坏。本研究中，观察组治疗后血清IL-1β、MMP-3、TNF-α水平均低于对照组(P＜0.05)，表明本研究治疗方案在缓解关节及其周围组织炎症方面效果较好。

综上所述，黄芪桂枝五物汤加减联合塞来昔布可明显改善KOA患者的临床症状，降低血清IL-1β、MMP-3、TNF-α水平，临床疗效显著，值得推广应用。