TEE引导下外科封堵卵圆孔未闭合并三房心1例

韦亚林，吴向阳，陈文胜，关新强，张燕春

(兰州大学第二医院心脏外科，甘肃 兰州 730000)

图1 卵圆孔未闭合并三房心声像图 A、B.TEE示左心房内隔膜(箭)一端连接于卵圆窝上缘(A)，另一端连接于左心耳上方(B)； C、D.经皮房间隔穿刺卵圆孔封堵术中，TEE引导下8.5F穿刺针穿过房间隔(C，箭)，穿刺成功后采用卵圆孔伞封堵左心房隔膜(D，箭)

患者男，56岁，3个月前因脑梗死就诊，经颅彩色多普勒发泡实验阳性，TTE明确卵圆孔未闭。拟行TEE引导下卵圆孔封堵术，术中TEE示卵圆孔未闭，直径3 mm；左心房内探及隔膜，一端连接于卵圆窝上缘(图1A)，另一端连接于左心耳上方(图1B)，中间连接左心房前后壁，将左心房分为副房和真房，副房接受4条肺静脉血流，真房连接卵圆孔未闭、左心耳和二尖瓣口，隔膜孔(真、副房交通口)最大径约28 mm，血流速度150 cm/s；提示：三房心，临床分类为A2型(Lam＇s改良分型)。于TEE引导下行经皮卵圆孔封堵术，术中以右侧股静脉为穿刺点，置入股静脉鞘管，在TEE引导下送入加硬导丝，通过卵圆孔至左心房内，沿导丝将9号鞘管送至左心房，以18号卵圆孔伞进行封堵；释放左、右侧伞盘后发现左心房侧伞盘贴壁不良，形态似葫芦状，反复推拉试验仍不能贴壁，且隔膜孔血流增多，流速200 cm/s。遂改行经皮房间隔穿刺卵圆孔封堵术，于TEE引导下穿刺卵圆孔隔膜上方房间隔组织(8.5F房间隔穿刺针)，以卵圆孔伞封堵(图1C、1D)，释放左、右侧伞盘后见封堵伞贴壁良好，形态正常，卵圆孔处隔膜被反压至几乎贴近房间隔，隔膜孔血流速度101 cm/s，各瓣膜区血流动力学稳定，推拉试验确认无误后释放封堵伞。术后第2天复查TTE见封堵器位置和形态正常，左心房内卵圆窝处隔膜被反压并紧贴于房间隔，隔膜孔血流速度90 cm/s。出院后1、6个月复查心脏彩色多普勒超声均未见异常。

讨论三房心是罕见先天性心脏畸形，发病率仅占先天性心脏病的0.1%～0.4%，约61%合并卵圆孔未闭，治疗以外科开胸手术为主。本例经皮房间隔穿刺卵圆孔外科封堵治疗，临床效果好。TEE能准确显示左心房内隔膜和隔膜孔大小、卵圆孔和隔膜的位置关系，指导手术方案。本病手术时机取决于副房与真房的交通口大小及是否出现卵圆孔未闭并发症(如脑梗死、偏头痛、房间隔膨出瘤及下肢静脉血栓等)：如无交通口或交通口较小，无论是否合并卵圆孔未闭，均需尽早手术治疗；如交通口较大，患者可能终身无临床症状，可能无需手术治疗，但出现卵圆孔未闭并发症时应积极手术治疗。开胸手术治疗本病需切除左心房内隔膜，同时缝闭卵圆孔。本例左心房内隔膜孔大，真、副房之间未出现严重血流紊乱，有封堵条件；第1次常规封堵发现左侧封堵伞盘被隔膜牵拉，导致贴壁及塑形不良，同时在封堵器支撑下左心房内隔膜向副房内上翻，加重隔膜孔狭窄；改行经皮房间隔穿刺封堵，成功封堵卵圆孔，且可反压隔膜，使隔膜向真房内下翻，减轻隔膜孔狭窄，经TEE探查临床效果满意。