基于德尔菲法的北京市产科护理安全管理指标体系构建研究

田 丹 李 蕊 孟 开 赵 磊

1.首都医科大学公共卫生学院，北京 100069；2.首都医科大学附属北京潞河医院产科，北京 101149

护理安全是护理管理工作的核心。随着经济及医疗水平的不断增高，政府及群众对孕产妇分娩及新生儿安全的重视程度不断提升。加之近年来，高龄产妇的不断增加，二孩政策的全面放开，以及剖宫产术后再次妊娠等高危因素的出现，都给孕产妇的安全带来了挑战。产科病区的管理关系到母婴安全，因此护理安全也显得尤为重要[1]。产科护理方面的安全性不仅涉及医院护理服务的质量，更重要的是会影响母婴安全性和健康性[2]。本研究在2018 年12 月～2019 年6 月运用德尔菲法，构建北京市产科护理安全管理指标体系，以期为产科护理安全管理提供内容依据和量化标准。

1 资料与方法

德尔菲法是采用函件匿名的方式，反复多次征询及反馈专家组成员的意见，使专家组成员的预测意见趋于集中的预测方法[3-5]。本研究采用了德尔菲专家咨询法、文献查阅法、界值法及统计分析法筛选指标并确定指标的权重，构建北京市产科护理安全管理指标体系。具体步骤如下：

1.1 成立评价小组

评价小组成员包括4 名产科护理管理者、1 名社会医学与卫生事业管理专业教授、1 名卫生管理专业硕士研究生、4 名产科临床护理人员（2 名主管护师、2 名护师），其主要任务是初步拟定评价指标体系。选择北京市多个三级综合医院产科护理专家20 名发放问卷，设计专家咨询问卷并进行两轮问卷的发放回收，对专家结果进行整理分析等工作。

1.2 备选指标确定

课题小组以“产科”“风险管理”“护理安全管理”“指标体系”为检索词在中国知网、万方、维普及PubMed 数据库进行文献检索。搜索2010 年1 月～2018 年1 月国内外有关产科护理安全相关文献，并将检索出的文献经过去重、全文阅读、摘要筛除以及标题滤过等方法，共检索42 篇有效文献。课题小组参考文献检索结果结合小组成员头脑风暴意见，以美国学者Avedis Donabedian 建立“三维结构理论”中提出的“要素质量-环节质量-终末质量”为理论构架[6-7]设计备选指标，经反复推敲、筛选，最终初步确定一级指标3 个、二级指标12 个、三级指标40 个。

1.3 遴选专家

函询专家选择是德尔菲法成败的关键[8]。一般情况下，咨询结果的精度和参加咨询的人数呈函数关系，在一定范围内精度随着人数的增加而不断提高，一般专家人数以15～50 名为宜[9]。根据本研究内容，按照临床护理专家与护理管理专家、代表性与权威性相结合的原则确定咨询专家的标准：在产科临床从事护理工作10 年以上；本科以上学历；中级以上职称；对产科护理管理有一定的了解及认识；自愿参加；能够配合完成专家函询调查。基于此标准，最终选取了北京大学第一医院、北京大学人民医院、北京大学国际医院、北京妇产医院、北京空军总医院、北京燕化医院、北京世纪坛医院、首都医科大学宣武医院、解放军304医院及首都医科大学附属北京潞河医院10 所北京市三级甲等及三级综合医院20 名产科护理专家，涵盖了护理管理专家、专业管理、教育专家和产科临床专家，专家的基本情况及担任工作见表1。

表1 专家基本情况（n=20）

1.4 咨询问卷的内容及调查过程

首先由课题小组成员与20 名专家提前就研究目的、意义、方法和注意事项等问题进行沟通，取得专家的理解和同意。然后请上述专家配合完成两轮的德尔菲专家咨询。第一轮的专家咨询问卷的内容包括：研究目的及方法说明；专家基本信息的填写；请专家对3 个一级指标、12 个二级指标、40 个三级指标的重要性、可行性及敏感性进行判断评分，并对各项指标的“熟悉程度”和“判断依据”进行自我评价。专家采取逐步细化的方式对二、三级指标进行打分，指标评价分重要性、可行性和敏感性三个维度，分值为1～10 分，1 分为最不重要、最不具有可行性以及最不敏感，10 分为最重要、最具有可行性和最敏感。专家在为每项指标评分时，请其对该项指标的熟悉程度和判断依据进行选择并打分，其中熟悉程度采用李克特量表法分为1～5 分，1 分为最不熟悉，5 分为最熟悉。判断依据有理论分析、工作经验、国内外同行了解和直觉四个方面，以大、中、小划分判断依据评价对专家作出判断的影响程度，分值为1～3 分，3=大，2=中，1=小[10]。回收第一轮专家咨询问卷，并对专家咨询结果和意见汇总分析，结合分析结果对原指标体系进行修改，形成第二轮专家咨询问卷。进行第二轮专家咨询时，将第一轮专家咨询结果进行反馈，并请专家再次就指标进行重要性、可行性及敏感性判断评分及对各项指标的“熟悉程度”和“判断依据”进行自我评价。在两轮的专家咨询过程中均设有指标修改意见栏，方便专家对评价指标进行补充说明。根据第二轮结果和专家建议，再次对修改后的指标进行修改，初步形成北京市产科护理安全指标体系。

1.5 指标筛选方法及原则

主要采用界值法[11]筛选评价指标，根据每项指标的重要性、可行性、敏感性得分计算满分频率、算术均数和变异系数，再根据界值计算方法计算出对应的界值。

1.5.1 界值计算方法及结果 通过分别计算各个指标重要性和可操作性的算术均数、满分比、变异系数来确定每个指标的界值。满分频率和算术均数的界值计算方法：界值=均数-标准差，指标得分高于界值的入选；变异系数界值计算方法：界值=均数+标准差，指标得分低于界值的入选[12]。

1.5.2 指标筛选原则 为确保有意义的指标不被删除，课题组经过文献查询和专家论证确定以下3 条删除标准：①重要性的三个界值均不符合要求，对应的指标予以删除；②重要性、可行性、敏感性中有两个方面，且每个方面分别有两个或以上界值不符合要求的对应指标删除；③根据专家提出的修改意见，经课题组讨论后取舍。

1.6 指标权重确定方法

采用百分权重法计算指标权重，根据专家的打分情况，计算出专家对各指标重要性评分的算数平均数，并在同一一级指标维度下进行二级指标和三级指标权重的计算，最后通过乘积法计算各个二级指标的组合权重。

1.7 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。采用均数、标准差及变异系数等指标描述评分情况，采用Kendall′s W 协调系数评价专家的一致性。

2 结果

2.1 专家积极系数

通过文献研究表明，专家积极系数越大对该评价指标的关心程度越高，通常采用问卷回收率来考察[13]，并且回收率＞70%视为良好，代表有较高的专家积极系数[14]。本研究两轮专家咨询均发放专家咨询问卷20 份，有效回收20 份，回收率均为100%。同时部分专家对指标体系的部分指标进行了修改和完善，提出来许多宝贵的建设性意见。由此可见，本研究咨询的专家对“北京市产科护理安全指标体系构建研究”比较关注和重视。

2.2 专家意见的权威程度

专家的权威程度是用专家权威程度系数Cr 表示，取决于专家对项目进行判断依据即判断系数Ca 和专家对项目的熟悉程度Cs 两个标准，其数值为判断系数和熟悉程度系数的算术平均值，即：Cr=（Ca+Cs）/2；一般来说专家权威程度越高，指标的预测精度就越高，Cr＞0.70 认为是可接受信度。专家一般以“实践经验（0.40）”“理论分析（0.30）”“对同行的了解（0.20）”“直觉（0.10）”等作为判断依据，以大、中、小划分判断依据，计算每位专家的判断系数。

本研究采用李克特量表法将专家对问题熟悉程度划分为非常熟悉、比较熟悉、一般、较不熟悉、不熟悉五个等级，分值为1～5 分，专家评分后，对其评分进行量化：其中“非常熟悉”对应的量化系数为“1”，“不熟悉”对应的量化系数为“0”，其中按照“0.25”的量化系数等级间隔划分为5 个等级。

本研究关于专家对指标的熟悉程度及判断依据结果：在第一轮咨询过程中，专家一级指标的判断依据系数为0.87，熟悉程度系数为0.87，按照公式，其专家权威程度系数为0.87，二级指标的判断依据系数为0.87，熟悉程度系数为0.95，专家权威程度系数为0.91，三级指标的判断依据系数为0.85，熟悉程度系数为0.95，专家权威程度系数为0.90；在第二轮咨询过程中，专家一级指标的判断依据系数为0.75，熟悉程度系数为0.90，按照公式，其专家权威程度系数为0.83，二级指标的判断依据系数为0.78，熟悉程度系数为0.92，专家权威程度系数为0.85，三级指标的判断依据系数为0.80，熟悉程度系数为0.97，专家权威程度系数为0.87；综上，本研究两轮专家咨询的专家权威系数均＞0.70，可见本研究得到的专家咨询结果精确可信。

2.3 专家咨询的协调程度

专家协调程度是用来判断各专家之间对指标的评分是否具有一致性的重要指标，用来判断咨询专家对各项指标的评价是否存在较大差异，以确定需要进行专家咨询的轮次[15]。通常使用Kendall′s W 协调系数[16]和各指标的变异系数来表示。

2.3.1 变异系数 变异系数表明各位专家对指标的重要性、可行性、敏感性评分的波动程度，变异系数越小，表示专家意见分歧越小。本研究第一轮三项评分的变异系数均值为0.06、0.09、0.09，第二轮为0.05、0.07、0.05。第二轮专家咨询结果的变异系数较第一轮缩小，说明专家对研究结果的一致性增高。

2.3.2 Kendall′s W 协调系数 Kendall′s W 协调性检验的原假设是专家对指标的评价存在分歧，若P ＜0.05 时，则拒绝原假设，不能说明专家对指标评价存在分歧，即专家之间具有一致性。本研究两轮专家咨询的所有指标的P ＜0.01，从假设检验的角度来看，专家具有一致性。见表2～3。

表2 第一轮专家咨询的协调系数

表3 第二轮专家咨询的协调系数

2.4 指标筛选结果

本研究根据专家的评判结果的界值推算及指标筛选的原则，两轮专家咨询后对指标筛选结果如下：通过第一轮专家咨询，删除二级指标“护理人力配备”及其下的四项三级指标“实际床护比”“护士学历构成比”“护士职称构成比”“护士层级构成比”。删除二级指标“护理安全管理制度及流程”下的三级指标“制度与实际工作一致”；删除二级指标“工作质量评价”下的三级指标“母乳喂养有效率”。另外有5 位专家提出在二级指标“基础护理安全管理”下增加三级指标“护理安全防范措施有效落实”。经与多位专家商议，采纳专家意见，将“护理安全防范措施有效落实”作为三级指标纳入二级指标“基础护理安全管理”下。通过第二轮专家咨询，删除二级指标“工作质量评价”下的三级指标“产妇健康宣教知晓率”，删除二级指标“护理并发症发生率”下的三级指标“产后下肢静脉血栓发生率”。通过两轮专家咨询，问卷最终形成3 个一级指标，11 个二级指标及33 个三级指标的新的指标体系，成为建立产科护理安全评价体系的必要指标。

2.5 指标权重结果

使用百分权重法计算本研究体系的指标权重见表4。

3 讨论

3.1 构建北京市产科护理安全管理评价体系的意义

产科是一个有着高风险的医疗专业，产科护理也是一个易出现安全问题的工作[17]。随着国家全面二孩政策的放开，分娩数量急剧增长，高龄、剖宫产再孕等高危孕产妇比例大幅增加[18]，如何有效控制孕产妇死亡率，实现北京市孕产妇死亡率≤11/10 万的目标，成为北京市广大妇幼保健工作的攻坚问题[19]。众所周知，产科的住院人群是以孕产妇及新生儿为主的特殊群体，孕产妇由于处于特殊的生理阶段，不确定的风险因素随时会导致突发情况，新生儿因机体各器官功能发育不完善，病情变化快，所以住院分娩阶段是产科风险防控的重要环节[20]。另外，产科工作的特点是任务重、突发情况多、抢救风险高、夜间工作量大、夜间急诊多、工作量不均衡，稍有失误就会引起护理纠纷，甚至可能引起医疗事故[21]。产科护理安全管理首先是对护理风险因素分析，然后采取相应的护理措施[22]。因此，研究并建立一套科学、合理、适用性强的产科护理安全管理评价体系，以期为产科护理安全管理提供内容依据和量化标准，为产科护理管理者及临床护理人员进行产科护理安全管理评价提供客观、可量化的评价依据，从而减少不良事件发生，保障母婴安全。

3.2 构建北京市产科护理安全管理评价体系的科学性

本研究严格按照德尔菲法的研究步骤通过专家咨询建立起北京市产科护理安全指标体系，减少了研究者主观意识的偏倚，具有科学性。首先，本研究在咨询的专家上确保科学性，20 名专家涵盖了北京市多家有代表性的三级甲等及三级综合医院的产科护理专家，专家产科护理工作年限均在10 年以上，本科以上学历，中级以上职称，工作于医院护理管理岗位上、产科护理管理岗位上、产科护理教学岗位上以及产科护理临床工作中，体现了专家在本研究领域的代表性。其次，两轮专家咨询问卷的有效回收率均为100%，并且多位专家对指标的修改和完善提出了宝贵的意见和建议，表明专家对本研究的积极性很高；两轮的专家权威程度波动在0.83～0.91，均＞0.70，说明专家对各指标具有较高的权威性，评估结果可靠。最后，本研究两轮检验协调系数提示专家具有一致性（P ＜0.01），第一轮指标的变异系数在0.06～0.09，第二轮在0.05～0.07，可以看出波动变小，专家意见趋于集中，可以停止咨询，咨询结果具有科学性。在指标筛选方面，采用界值法，筛选结果从数量和内容来看均处于理想状态，结果更加可靠。

3.3 构建北京市产科护理安全管理评价体系的权重分析

本研究中经过两轮专家咨询确定，首先删除了二级指标“护理人力配备”及其下的四项三级指标“实际床护比”“护士学历构成比”“护士职称构成比”“护士层级构成比”。更多专家认为保障孕产妇安全更多取决于护士的意识和能力，而与护士的直接数量不能产生直接的因果关系。另外还删除了三级指标“母乳喂养有效率”及“产妇健康宣教知晓率”，专家认为此两项指标更倾向于产科护理质量管理，而非产科安全管理。同时5 位专家提出将“护理安全防范措施有效落实”作为三级指标纳入二级指标“基础护理安全管理”下，说明专家提示在产科临床护理工作中，护士应强化“预防”意识，对于在产科临床中常见的护理安全不良事件应采取全面的预防措施避免此类安全不良事件的发生。在“要素-环节-终末”3 个一级指标权重分配中，分别是0.3355、0.3325、0.3320，表示安全管理的工作中，“要素-环节-终末”三级指标都非常重要。而在二级指标的权重中，终末指标中“护理不良发生率”（0.1110）、“工作质量评价”（0.1105）及“护理并发症发生率”（0.1105）权重排在前3 位，这与安全管理主要以减少安全不良事件发生为最终目标相一致。另外三级指标中“药品物品齐全完好”（0.0426），“急救设备突发故障应急预案知晓”（0.0426）权重最重，提示“药品”“物品”“急救设备”处于完好的备用状态应是产科护理临床管理者及护理工作日常重点管理内容。保障科室急救物质的完好，才具备孕产妇及新生儿抢救成功的基础要素。

本研究基于德尔菲法完成了北京市产科护理安全管理指标体系的构建，最终确立了一级指标3 个，二级指标11 个，三级指标33 个。该指标体系设置合理，构建过程较为严谨，具有一定的科学性和可靠性。但就本研究中的评估对象而言，本研究仅就北京市10 家有代表性的三级甲等及三级综合医院的产科护理专家及产科护理人员进行咨询调研，不能完全代表全北京市产科护理安全的状况，需要进一步扩大研究范围。再者，本研究构建的指标体系尚属探索阶段，目前主要停留在理论范畴。下一步将在北京市一部分三级甲等及三级综合医院的产科护理临床工作中推进应用，帮助产科护理管理者及临床工作者梳理临床安全状态的主要组成因素，明确产科护理安全隐患，有意识的查漏补缺，从而为产科护理临床管理者及临床工作者提供可靠的管理数据参考。