PDCA 循环在我院特殊使用级抗菌药物管理中的应用价值

吴 倪 姜 黎 李 波 王芊入 尚天琼 蔡亚南 陈和平

1.成都市郫都区人民医院药学部，四川成都 611730；2.成都市郫都区人民医院科教部，四川成都 611730

特殊使用级抗菌药物是医院抵御严重感染的最后一道防线，其一旦滥用，可能会造成细菌产生耐药，导致难治性及二重感染，不仅会加重患者的经济负担，严重者可能会威胁到患者的生命安全[1]。原国家卫生计生委近年已发布一系列文件要求加强抗菌药物临床应用管理，遏制细菌耐药，加强管理技术支撑体系建设和监测评价[2-4]。2017 年，原国家卫计委发布的通知更是特别提出，要强化碳青霉烯类以及替加环素管理[5]。加强特殊使用级抗菌药物的严格把控，对于合理用药、促进医保基金的适当支出具有重要意义，该项工作对于专业技术力量相对薄弱的基层医院显得尤为迫切。PDCA 循环管理由美国质量管理专家休哈特博士首先提出，包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Action）4 个阶段[6]，是一种持续优化质量管理的思维方式和管理模式，已广泛用于医院各类药品的管控[7-10]。为进一步规范特殊使用级抗菌药物管理，提高医务人员合理使用特殊使用级抗菌药物水平，减少医保不合理支出，成都市郫都区人民医院（以下简称“我院”）自2018 年1 月起运用PDCA 循环管理方案，对特殊使用级抗菌药物的临床使用进行监管，研究其在节省医保管理中的应用价值，为合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院信息系统（HIS）提取数据，对我院PDCA循环管理前（2017 年1～12 月）及管理后（2018 年1～12 月）特殊使用级抗菌药物所涉及的数据进行回顾性分析，包括销售金额、使用前送检率、使用人次、用药总天数等，计算各个药物的用药频度（DDDs）、限定日费用（DDC）和药物利用指数（DUI）。

1.2 方法

DDDs、DDC、DUI 的计算公式为：DDDs=总用药量/DDD（该药的限定日剂量），DDDs 大，反映患者对该药的选择倾向性大；DDC=该药年销售总额/该药的DDDs，DDC 代表患者应用该药的平均日费用，该值越大，表示患者的经济负担越重；DUI=DDDs/总的用药天数，DUI 是判别临床用药是否合理的标准，若DUI>1.0，说明医生日剂量>DDD，用药不合理[11]。

1.3 计划阶段

1.3.1 现状调查 根据PDCA 循环管理方案，首先通过对医院特殊使用级抗菌药物的使用情况进行分析，确定此类药物管理和临床应用过程中存在的主要问题包括：①特殊使用级抗菌药物应用指征把握不严，升阶梯使用无指征。②疗程过长，因未及时对患者病情及感染情况进行评估而未行降阶梯治疗。③无审批手续，药房直接发药，未经过专家审核同意。④使用前无样品送检记录。⑤用法用量不适宜，如去甲万古霉素使用频次为0.8 g q8h，无特殊理由超剂量使用。⑥用药剂量未个体化，如使用亚胺培南西司他丁、去甲万古霉素时，有肾功能障碍的患者，应根据肌酐清除率对用量进行相应的减量[12-13]，使用伏立康唑时，有肝功能障碍的患者应减量[14]。⑦围术期无理由预防选用特殊使用级抗菌药物。

1.3.2 原因分析 采用鱼骨图进行根因分析找出特殊使用级抗菌药物应用不合理的原因，见图1。

1.4 执行阶段

图1 特殊使用级抗菌药物使用不合理原因分析鱼骨图

1.4.1 建立管理组织 明确抗菌药物管理工作组工作职责，并根据相关文件要求，确定特殊使用级抗菌药物会诊审批专家名单，医务部会同药学部定期召开会议，研究讨论对特殊使用级抗菌药物管理工作中存在的问题，制订干预措施。

1.4.2 完善管理制度 药学部会同院办公室，将我院《抗菌药物临床应用分级管理目录》刊登在《应知应会知识汇总》手册上，利于临床医师知晓医院抗菌药物品种；药学部制订《特殊使用级抗菌药物临床应用会诊审批制度》，临床使用需经抗菌药物管理工作组指定的专家会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方；与信息科沟通，完善系统，使医师门诊不能开出特殊使用级抗菌药物。

1.4.3 加强医师培训 组织全院医师学习《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《围手术期抗菌药物预防性应用管理规定》等，由抗感染专业临床药师定期进行特殊使用级抗菌药物的专题讲座和培训，为保证出勤率和培训效果，采取现场考试的形式。

1.4.4 加强临床药师监管 临床药师在查房期间充分关注患者情况，医师有意向使用特殊使用级抗菌药物的病例应严格审核，监督医师填写申请表并请专家会诊；在查房期间若发现不合理使用现象及时与管床医师及科主任沟通；监督药房发放药品严格执行“见单发药”；鼓励各科室邀请临床药师参与特殊使用级抗菌药物病例会诊。

1.4.5 加强药学部总体监控 根据医院所在地卫计委的要求，药学部每季度完成碳青霉类药物使用的上报工作，对医院碳青霉烯类药品的使用情况有总体掌控；药学部加强与医保办合作，临床药师每月对医保办医保智能监控系统拦截的全院涉及特殊使用级抗菌药物可疑违规医嘱及存在的问题进行汇总登记；药学部每季度对特殊使用级抗菌药物使用进行分科室分析，结合医保智能监控系统拦截的问题，分析问题所在及拟定改进措施，。

1.5 检查阶段与持续改进阶段

通过临床药师临床查房的形式，考查医师对特殊使用级抗菌药物使用原则和审批流程的知晓率；监测患者病情控制后，医师对于药物的抉择情况；抽取部分使用特殊使用级抗菌药物的病例进行合理性分析；借助信息系统调查特殊使用级抗菌药物的销售金额、使用人次、使用前送检率等，统计分析DDDs、DDC、DUI，将2018 年数据与2017 年进行对比；此过程循环进行，以达到特殊使用级抗菌药物管理工作的持续改进。

2 结果

2.1 2017～2018 年特殊使用级抗菌药物销售金额、构成比

我院目前有5 种特殊使用级抗菌药物，包括氨曲南、亚胺培南西司他丁钠、盐酸万古霉素、盐酸去甲万古霉素、伏立康唑。2018 年医院特殊使用级抗菌药物销售总额较2017 年下降35.86%。除盐酸万古霉素（2017 年进入医院抗菌药物采购目录，医师未开始使用）外，其余4 种药物销售额2018 年较2017 年都有所降低，最大降幅药物为氨曲南，降低75.39%。见表1。

表1 2017～2018 年特殊使用级抗菌药物销售金额、构成比

2.2 2017～2018 年特殊使用级抗菌药物的DDDs、DDC、DUI

除盐酸万古霉素注射液外，其余4 种特殊使用级抗菌药物的DDDs 都呈下降趋势，总体DDDs 下降11.21%；DUI 除盐酸去甲万古霉素仍较高外，其他药物均低于1；几种药物的平均日费用除亚胺培南西司他丁钠降低2.73%外，其他持平。见表2。

2.3 2017～2018 年特殊使用级抗菌药物的送检率

2017 年特殊使用级抗菌药物的使用前送检率为91.03%，而2018 年为97.96%，较2017 年上升6.93 个百分点。

2.4 2017～2018 年特殊使用级抗菌药物的使用人次及天数

2018 年医院特殊使用级使用人次较2017 年下降2.27%，使用天数下降4.24%。其中亚胺培南西司他丁钠的使用人次及天数略有增多。见表4。

表2 2017～2018 年特殊使用级抗菌药物的DDDs、DDC、DUI

2.5 常见使用不合理情况举例及干预

在日常临床查房、特殊使用级抗菌药物的处方点评及医保智能监控系统拦截的问题中，临床药师针对特殊使用级抗菌药物应用不合理的具体情况采取相关的干预与举措。见表5。

3 讨论

特殊使用级抗菌药物因其价格昂贵，疗效、安全性方面的临床资料较少，临床如何把握其适应证，减少医保费用的不适当支出，已在医院合理用药的监管中占据越来越重要的位置[18-19]。基层医院特殊使用级抗菌药品品种少，更应细化管理，提升专业技术水平，改进总结，为本类药品的监控积累经验。2018 年对医院特殊使用级抗菌药物进行PDCA 循环管理后，该类药品的使用量和用药总频度较2017 年有明显降低，医保支出金额下降，特殊使用级抗菌药物的使用前标本送检率由91.03%增至97.96%。从单种药品来看，除万古霉素外，其他药品指标大体呈下降趋势，但其中仍应注意的是2018 年去甲万古霉素的DUI>1，且较2017 年增加。从事前干预上，临床药师在日常查房中发挥重要作用，如发现问题及时与医师沟通，避免进一步错误；临床药师每月从信息系统抽取部分处方进行点评，结合被医保智能监控系统拦截的医嘱可疑违规原因，会同医务部给问题的科室发放整改通知单，与科室主任交流反馈。

表4 2017～2018 年特殊使用级抗菌药物的使用人次及天数

表5 特殊使用级抗菌药物不合理应用情况举例

在此轮PDCA 循环中仍有需要改进的地方，如专项点评工作有待完善，未对存在问题的科室进行集中预警公示；需加强与医务部联合，提高临床药师参与多学科会诊频次，使临床药师在疑难感染病例特殊使用级抗菌药物的选择上有更多的发言机会；临床药师仍应扩展临床专业知识，扩宽临床思维[20]，促进与医师在药物选择方面的相互协作，通过沟通交流制订合理的特殊使用级抗菌药物治疗方案；对于DUI 连续2 年超标的盐酸去甲万古霉素特别关注，从处方点评或医嘱审核方面发现该药使用的问题。基于目前的结果基础，制订下一个PDCA 循环，运用更多层次及方式，科学管控医院特殊使用级抗菌药物运用。

4 结论

基于以上管理数据对比分析，总体好转趋势揭示PDCA 循环对医院特殊使用级抗菌药物的管理及医保基金的控制具有可操作和实践性，可用于提高医院特殊使用级抗菌药物使用的合理性，减轻患者医保负担，一定程度提升临床药师在该类药品使用审核和会诊审批中的参与度，促进针对性的文件发布和培训改进完善，从药学层面上助力医师在特殊使用级抗菌药物中的应用严谨性，延缓耐药菌产生，促进临床使用达到安全、有效、经济、适当的目标[21]。