集束化干预在预防腹腔镜下肠道疾病手术患者深静脉血栓形成中的作用

廖春艳 郑见宝 樊 慧 张红梅 乔莉娜

西安交通大学第一附属医院普通外科，陕西西安 710061

深静脉血栓（DVT）与肺动脉栓塞（PE）是静脉血栓栓塞症（VTE）的不同疾病阶段。DVT 多发生于双下肢深静脉，血栓脱落后有引起PE 的风险，血栓后综合征（PTS）发生率会明显增加[1]。普通外科患者术前活动减少、术中制动、术后长期卧床影响静脉血流速度，手术麻醉及切口创伤较大引起机体组织因子异常释放，从而激活外源性凝血系统，诱发血液高凝状态，年龄偏大、肥胖、恶性肿瘤、腹腔镜手术中的气腹压迫等也均可在一定程度上使机体血流受阻，术后血液呈高凝状态，故VTE 发病率明显较前增多[2-3]。另外，西安交通大学第一附属医院（以下简称“我院”）是西部地区重要的大型三级甲等医院，病情危急、手术难度大的患者居多，术后DVT 严重影响患者的生活质量[4]，这也是发生死亡事件的主要原因之一[5]。但是，我国尚缺乏同质化、标准化的VTE 操作规范和预防护理流程[6]。本研究主要观察集束化护理干预在预防腹腔镜下肠道疾病患者DVT 形成中的应用效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年4 月～2018 年5 月于我院普通外科接受腹腔镜手术治疗的肠道疾病患者作为研究对象。纳入标准：①年龄18～65 岁，性别不限；②术前经彩色多普勒超声检查确认无VTE；③术前经纤维结肠镜检查及活检确诊为结直肠恶性病变；④慢性便秘患者经结肠传输试验和排便造影检查确诊；⑤先天性巨结肠经钡剂灌肠、直肠活检、钢管直肠测压等确诊；⑥有腹部手术史，不能建立气腹；⑦签署知情同意书。排除标准：①并发血栓性静脉炎；②合并出血性疾病；③有单侧或双侧下肢静脉结扎；④并发心力衰竭；⑤高血压未能稳定控制，波动水平较大；⑥合并严重的心脑血管疾病；⑦合并精神疾病，沟通障碍；⑧剖腹手术疗法；⑨发生广泛转移。研究对象共入选267 例，其中男152 例，女115 例；年龄42～81 岁，平均（61.08±11.17）岁；结直肠良性疾病22 例，其中成人先天性巨结肠10 例，良性肿瘤12 例，结直肠恶性肿瘤245 例。将所有患者按照随机数字表法分为观察组（133 例）和对照组（134 例），两组的性别、年龄、疾病类型比较，差异均无统计学意义（均P >0.05），具有可比性。见表1。本研究获得我院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

由手术医生严格按照腹腔镜结直肠根治术操作指南对入选患者施行腹腔镜手术治疗。对照组围术期予以日常普通外科护理，包括心理护理，术前向患者及家属讲解结直肠疾病和DVT 知识，鼓励进食高蛋白、高维生素、低纤维食物，术前晚和术日晨常规清洁灌肠，术后严格按照医嘱进行静脉输液治疗，并密切观察和记录伤口以及生命体征变化情况等。观察组施行集束化干预措施，具体如下：①成立集束化干预小组，组长由护士长担任，7 名组员来源于临床经验丰富的主管护师，均具有硕士或本科文化程度，DVT 风险防范意识较强，且理论基础扎实。②制订结直肠疾病预防DVT 操作规范和流程，组织科室多位主治以上职称的医生和高年资主管护师，参考2016 年颁布的《中国普通外科围术期血栓预防与管理指南》[2]、2017 年颁布的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[1，7]等制订集束化护理干预方案，初步编制针对腹腔镜下肠道疾病患者使用的《深静脉血栓观察护理单》，组织全科护士学习，择优选择熟练掌握评估标准和能正确应用该措施进行护理干预的7 名护师加入集束化干预小组。③护理组长指定专人使用《深静脉血栓风险因素评估表》《深静脉血栓风险因素分级推荐预防方法》准确评估入选患者术前基本情况，由组员共同讨论后，制订三级预防护理方案，并指导组员落实和准确填写《深静脉血栓观察护理单》。④护理组长指定专人术前向患者及家属讲解DVT 知识，使入选研究对象了解发病原因和预防方案等，以消除恐惧、焦虑等情绪；术后鼓励和督促患者在病情允许的情况下早期参与功能锻炼；出院前由专人向患者讲解控制肥胖、高血压、高血脂、糖尿病等高危因素的重要性，鼓励多饮水。⑤专人术前指导患者练习床上四肢运动和翻身的方法，术后协助患者加强主动和被动肢体活动，严格执行按摩、推拿、针灸等康复方案，鼓励患者早期下床活动，病情较重者予以加压弹力袜刺激下肢肌肉，促使下肢静脉血液流动加速，通过微信平台向其推送DVT 防治知识。⑥嘱咐患者术前进食高蛋白、高维生素、低纤维食物，术后进食高营养流质或半流质饮食，禁食多渣饮食，每日饮水量1500 mL 以上，预防大便干结，必要时遵守医嘱予以通便药物治疗。⑦术后12 h 内严格卧床休息，24 h 内禁止排便，观察有无排尿困难、伤口疼痛和感染、出血、肛周组织水肿等并发症，疑似DVT 立即报告主管或值班医生，严格遵守医嘱使用溶栓、抗凝血药物，密切监测出凝血指标、皮肤黏膜变化情况，及早发现和预防大出血。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 观察指标

比较两组患者术前和术后5 d 时外周静脉血凝血功能，包括纤维蛋白原和D-二聚体水平，分别在入院第2 天清晨和腹腔镜术后第5 天清晨时采集入选患者空腹静脉血各1.8 mL，加入含有109mmol/L 枸橼酸钠的真空抗凝管中，迅速使静脉血与抗凝剂充分混匀，送我院检验科统一检测。记录两组患者术后首次排气时间、住院时间、住院费用、并发症发生情况。出院当天由患者或主要照顾者评价护理工作质量，分为非常满意、满意、基本满意、不满意4 级[7-8]，总满意度=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t 检验，组间比较采用两独立样本t 检验，计数资料采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者腹腔镜手术前后凝血功能比较

两组术前的纤维蛋白原和D-二聚体水平比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。术后5 d，两组的纤维蛋白原和D-二聚体水平均较术前升高，但观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者腹腔镜手术前后凝血功能比较（±s）

表2 两组患者腹腔镜手术前后凝血功能比较（±s）

2.2 两组患者术后首次排气时间、住院时间及住院费用比较

观察组的术后首次排气时间、住院时间均明显短于对照组，住院费用少于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05 或P ＜0.01）。见表3。

表3 两组患者术后首次排气时间、住院时间及住院费用比较（±s）

表3 两组患者术后首次排气时间、住院时间及住院费用比较（±s）

2.3 两组患者术后并发症情况比较

观察组的术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后并发症情况比较（例）

2.4 两组患者出院时护理工作质量评价结果比较

出院时，观察组的护理工作质量评价总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表5 两组患者出院时护理工作质量评价结果比较（例）

3 讨论

结直肠疾病是普通外科的常见病，发病部位特殊，属于感染性手术范畴，术后护理不当极易引起伤口感染、肛门狭窄、愈合延迟等[9-10]。一般情况下，肠道手术创伤面相对较大，患者术后卧床时间相对较长，活动量显著减少，术后机体的受损组织释放大量组织因子，引起静脉血高凝状态，易诱发DVT[11]。由于患者和家属相对缺乏DVT 知识，不能重视和预防DVT。集束化干预是一种新近广泛开展的新型护理方案，实行组长负责制，由护理小组共同对患者实施护理干预，较多研究显示其能显著改善患者结局[12-14]，例如：集束化干预可明显减少留置胃管的不良反应[15-17]，还可降低中心静脉导管引起的DVT[18]。

目前，国内关于集束化干预预防普通外科术后患者DVT 的文献报道较少，本研究中，笔者将术前及术后健康宣教、DVT 风险评估、术后运动指导、药物疗法等预防DVT 的护理方案综合运用，与对照组患者的常规护理方案进行比较，结果显示术后5 d，观察组患者纤维蛋白原和D-二聚体水平明显低于对照组（均P ＜0.05），两组患者术后首次排气时间、住院时间均明显短于对照组，住院费用低于对照组（P ＜0.05或P ＜0.01），观察组患者术后并发症的发生率低于对照组，观察组患者出院时护理工作质量评价的总满意度高于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05），与相关研究结果一致[7-10，13]。结果提示观察组的集束化干预方案明显优于对照组的常规护理方案，说明集束化干预方案有利于预防肠道疾病患者腹腔镜术后DVT的形成，可有效降低DVT 发生的风险。也提示对患者手术前后进行健康宣教和DVT 普及，并在腹腔镜术后引导患者早期主动、被动活动下肢肌肉和功能锻炼，可有效改善下肢血流速度，配合饮食和着装指导还可有效干预血液高凝状态[19-21]。

综上所述，采用集束化护理干预方案预防腹腔镜术后肠道疾病患者DVT，重点关注围术期的高危DVT患者，可有效降低DVT 发生率，并可明显缩短患者的住院时间和减少医疗费用，有利于改善患者的生活质量，值得临床护理小组参考和借鉴选用。