喷砂处理在重度老年慢性牙周炎治疗中的辅助作用*

丁 鳌 张志宏

牙周炎是累及牙周支持组织的炎症性、破坏性疾病，是口腔的常见病和多发病，牙周炎有多种类型，其中最常见的是慢性牙周炎，约占牙周炎患者的95%[1]。牙周炎是多因素疾病，其中牙菌斑是牙周炎最主要的致病因素。慢性牙周炎主要临床特征包括牙周袋形成、牙龈炎症、牙周附着丧失、牙槽骨吸收，晚期牙周炎常可出现其他伴发病变如牙齿移位、根分叉病变、牙周脓肿等。同时，牙周炎是引起老年人牙齿丧失的主要原因[2]。有效地清除龈下菌斑，可以控制慢性牙周炎的进展，降低牙周炎伴发病变的风险[3]。

慢性牙周炎的治疗目标是彻底清除菌斑、牙石等病原刺激物，消除牙龈的炎症，使牙周袋变浅和改善牙周附着水平，并争取适当的牙周组织再生[2,4]。用机械方法清除牙石和菌斑仍然是目前最有效的基础治疗手段。龈上洁治、超声龈下刮治、根面平整术等是最常见的机械清创术[2]，而喷砂处理技术在清除龈下菌斑过程中对根面组织损伤较小，所需时间仅为传统手动器械的1/3[5]，具有一定的优势。

既往研究表明，喷砂处理对控制龈下菌斑能起到一定作用[6,7]，但由于不同的实验设计、实验对象、研究方法以及患者口腔卫生状况的不同，喷砂技术与传统龈下菌斑控制方法的比较仍没有统一的结论，本次研究通过设计自身交叉对照实验，探讨喷砂处理技术在老年慢性牙周炎牙周基础治疗中的辅助作用，以及在根面平整的过程中联合使用喷砂治疗，能否加强根面平整的疗效，为未来老年重度慢性牙周炎的基础治疗提供一定的参考。

1.资料和方法

1.1 病例选择 本实验选择2018 年1 月～12月在我院口腔科接受治疗的30 例老年慢性牙周炎患者作为研究对象，其中男性15 人，女性15 人，年龄均在60 岁以上，所有患者均被诊断为重度慢性牙周炎，诊断标准为患者牙周袋深度超过6mm，附着丧失超过5mm，X 线片显示牙槽骨吸收超过根长的1/2 甚至2/3[2]。

纳入标准：(1)符合重度慢性牙周炎的诊断；(2)无全身系统性疾病；(3)口内余留20 颗以上牙齿(不包括第三磨牙)。排除标准：(1)有全身系统性疾病，如心血管疾病、糖尿病及出血性疾病等；(2)有吸烟、饮酒等不良习惯；(3)治疗前6 个月内曾服用过抗生素或行牙周治疗。

1.2 方法及分组 首诊时记录患牙颊侧及舌侧近中、中央、远中6 个位点的牙周指标，包括菌斑指数(plaque index，PLI)、出血指数(bleeding index，BI)、探诊深度(probing depth，PD)及附着丧失(attachment loss，AL)，所有指数都由牙周电子探针测量。同时记录根分叉位点(上颌磨牙颊侧正中位点、下颌磨牙颊舌侧正中位点、上颌磨牙腭侧近远中位点)的PD 的差值。之后所有患者都接受同一个医师进行超声龈上洁治和超声龈下刮治，1 月后复查，记录牙周袋深度仍超过6mm 的位点，我们将其分组，接受进一步治疗根面平整联合喷砂处理治疗或单独根面平整治疗。

本次实验采用自身交叉对照，选择1、3 象限患牙为实验组(总计312 个位点，72 颗患牙)，2、4象限为对照组(总计301 个位点，68 颗患牙)，实验组患牙进行根面平整联合喷砂处理治疗，对照组仅进行根面平整治疗，喷射气和水。每个位点的操作时间、功率(70%最大功率)均相同，水量均为最大。

超声龈上洁治、超声龈下刮治和根面平整均按照标准流程进行操作。喷砂处理采用Air-Flow Master 喷砂系统(EMS，瑞士)和Perio-Flow 砂粉(EMS，瑞士)，Air-Flow Master 喷砂系统标配1支喷砂处理喷嘴，为细扁形，可深入牙周袋内。喷嘴与牙面距离为3～5mm，每颗牙齿选择颊侧、舌侧、近中、远中4 个位点，测量每个位点牙周袋探诊深度，将喷嘴最深放置在该位点探诊深度位置，沿牙长轴方向垂直插入牙周袋，每个位点喷5 秒，轻微上下提拉喷嘴。选用的Perio 喷砂粉为甘氨酸粉末，微粒直径仅25 微米，相对于常规65 微米的喷砂粉，对牙龈组织及根面均无损伤。

整个治疗过程中均未采取任何麻醉措施，治疗后用10ml 生理盐水和10ml 体积分数为3%的双氧水进行冲洗。治疗结束后即刻采用目测类比评分法(VAS)评价患者在整个治疗过程中的疼痛程度。治疗后1 周时复查，采用目测类比评分法(VAS)评价患者的术后敏感程度。治疗后3 个月、6 个月复查，由同一名医师再次进行牙周检查，记录临床指标。

1.3 结果处理 记录两组治疗前、治疗后3 个月、6 个月的PLI、BI、PD、AL，并进行对比。并记录根分叉位点(上颌磨牙颊侧正中位点、下颌磨牙颊舌侧正中位点、上颌磨牙腭侧近远中位点)治疗后与治疗前的PD 的差值。

本研究记录所得数据的统计学处理均采用SPSS 21.0 统计学软件进行，牙周指标和VAS 评分采用(±s)表示，同组间治疗前后比较采用配对t 检验，两组间比较采用独立样本t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

实验组(总计312 个位点，72 颗患牙)，对照组(总计301 个位点，68 颗患牙)，在基线时两组间的PLI、BI、PD、AL 差异无统计学意义(P＞0.05)。在经过上述牙周治疗后，3 个月、6 个月复诊时，两组的牙周指标较基线时，每次复诊都有明显好转，两组之间的对比有统计学意义(P＜0.05)(表1、2)。

表1 两组治疗前后菌斑指数(PLI)、出血指数(BI)变化比较(±s)

表1 两组治疗前后菌斑指数(PLI)、出血指数(BI)变化比较(±s)

注：与治疗前比较，每组治疗前后对比均P＜0.05。

表2 两组治疗前后探诊深度(PD)、附着丧失(AI)变化比较(±s)

表2 两组治疗前后探诊深度(PD)、附着丧失(AI)变化比较(±s)

注：与治疗前比较，每组治疗前后对比均P＜0.05。

3 个月、6 个月复诊时，实验组在根分叉位点的PD 差值均大于对照组(P＜0.05)(表3)。

表3 两组根分叉位点治疗前后的探诊深度(PD)变化比较(±s，mm)

表3 两组根分叉位点治疗前后的探诊深度(PD)变化比较(±s，mm)

VAS 疼痛评分结果表明，实验组即刻的疼痛程度较对照组轻，差异有统计学意义(P＜0.05)，并且实验组术后敏感程度也较对照组轻，且差异有统计学意义(P＜0.05)(表4)。

表4 两组术后即刻疼痛、术后1 周疼痛VAS 敏感评分比较(±s)

表4 两组术后即刻疼痛、术后1 周疼痛VAS 敏感评分比较(±s)

3.讨论

老年人牙周病的患病率和严重程度都要高于年轻人，这是牙周病常年积累的结果。随年龄增长，牙周组织会产生相应的生理变化，血运、细胞数量以及功能都降低，防御和修复能力也下降[8]。同时，老年人口腔卫生大多较差，牙龈萎缩明显，牙根暴露，牙周袋普遍较深，牙齿常有松动，根分叉病变较多，因此，老年人慢性牙周炎在临床上多表现为重度牙周炎[9]。牙周炎是导致老年人牙齿丧失的首要原因，严重影响患者的生活质量，甚至危及患者的身心健康[10]。随着我国社会老龄化日益加重，老年慢性牙周炎的患病率呈上升趋势，对老年人慢性牙周炎进行预防和治疗对老年人的身心健康都具有积极意义。

老年人同时多伴有糖尿病、心脏病等慢性疾病，这些慢性疾病与牙周疾病相互影响[11]，因此，在老年人慢性牙周炎诊疗过程中，需要结合患者口腔问题、全身健康等各种因素，制定相应的治疗方案[12]。老年患者牙周炎治疗计划中，应考虑采用较不积极的非手术治疗方法，而不是进行复杂的牙周手术[13]。

慢性牙周炎治疗的目标是彻底清除牙面的菌斑和牙结石，改善牙周状况，促进牙周组织的愈合。机械方法清除牙石和菌斑是目前最有效的基础治疗手段。然而，机械治疗只能清除绝大部分根面的菌斑和牙石，由于根分叉、根面凹陷、颈部釉珠和釉突等解剖因素的原因，不可避免会有不同程度的菌斑及牙石的残留[14]；同时，由于器械与牙根表面之间的摩擦造成牙根粗糙度增加，更有利于龈下菌斑的堆积，这些因素都会对牙周炎的治疗效果产生一定的影响[15]。

既往的研究结果表明，喷砂处理可有效去除刮治后根面残留的菌斑，几乎不损伤牙根及牙龈，并且可以使牙面光滑、平整[16]。喷砂技术的工作原理是以加压空气和水为载体混以磨擦粉末，通过工作端喷嘴产生具有磨擦作用的混悬液，利用摩擦效应，达到清除菌斑的目的。理想的喷砂处理要求既能清除菌斑，又不损伤牙周软硬组织[17]。文献表明，以甘氨酸颗粒为主要成分的喷砂处理材料易于进入一些机械治疗无法达到的细小间隙，对牙根和牙周组织都没有明显损伤。但小颗粒的甘氨酸只能清除菌斑，残留的大块牙石还需要配合根面平整去除[18,19]。本次实验也表明，小颗粒的甘氨酸喷砂处理联合根面平整，特别是可以有效地清除根面的菌斑和牙石，改善牙周状况。

临床实践表明，老年重度慢性牙周炎患者，更容易伴随有不同程度的根分叉病变，并且由于解剖因素等原因，根分叉病变相对其他位点的病变来说更难清除[14]。本次研究结果表明，喷砂处理联合根面平整治疗，在3 个月和6 个月复诊时临床指标有明显变化，这提示喷砂治疗在一定时间内可以辅助治疗重度老年牙周炎。同时，喷砂治疗对根分叉位点牙周袋深度的改善有明显作用，这也提示在老年重度慢性牙周炎治疗中辅助使用喷砂处理治疗似乎有更明显的疗效。本次研究结果对未来根分叉病变的治疗也具有一定的参考价值，这些结果与既往研究结果相似[6,7,20]。

牙周治疗后牙本质过敏症的发生是多因素共同作用的结果。研究表明，机械治疗会同时去除牙根表面20～50μm 的牙骨质，直接导致牙本质小管大量暴露[21]。同时，在牙周治疗过程中，机械刺激作用于牙齿，通过牙本质神经和成牙本质细胞的胞浆突起传导,产生牙本质过敏症状[22]；牙周治疗后肿胀的牙龈消退,牙颈部及根面暴露,使牙本质对温度、化学性和机械性的刺激敏感而发生疼痛。本次研究表明，喷砂处理可以降低术中及术后的牙本质敏感，其原因可以从以下几个方面考虑：1、根面平整术后牙体表面会形成一层主要由牙骨质和牙本质碎屑等微晶体组成的涂层[23]，使牙本质小管暂时处于封闭状态。喷砂技术的工作原理是以加压空气和水为载体混以磨擦粉末，形成混悬液，可能会对牙体表面形成的涂层起一定的保护及加强作用。2、成牙本质细胞下层、成牙本质细胞层和牙本质内层小管的神经纤维对液体的流动或突然的压力变化均非常敏感[24]，喷砂机使用的水粉混合液数量和速度均匀,从而能够减轻术中及术后牙本质过敏的表现。3、由于牙本质小管内液体的膨胀系数与牙本质小管壁的系数相差甚大,温度刺激可使小管内液体膨胀或收缩,从而导致液体发生相对移位或诱发疼痛。EMS 喷砂机设有水温调控装置,水粉混合液可以控制在21℃～27℃之间,有效避免温度对牙本质造成的刺激性症状[25]。由此可能减少术中和术后的不适感。

此外，老年人疼痛阈值相对较高，但对疼痛的耐受性减弱，选择一种适合的治疗方法可以减轻老年人就诊的痛苦，增加依从性[26]。本次研究表明，喷砂处理辅助根面平整可以减轻患者在治疗过程中的痛苦，对老年慢性牙周炎的基础治疗及后续的维持期治疗都具有积极的意义。

随着牙周医学的发展，牙周病与全身健康或疾病的双向关系逐渐被人们认识，老年人随着年龄的增长常常会出现一些全身系统疾病,如糖尿病、心脑血管疾病等，因此对老年牙周炎的预防控制具有更重要的意义[27-29]。本次研究结果初步表明，喷砂治疗联合根面平整治疗，可以有效改善老年牙周炎患者的牙周状况，并且能够减轻治疗中和治疗后患者的不适感，有助于提高老年牙周炎患者对牙周系统治疗的依从性，但其长期疗效仍需要进一步探讨。本研究受样本量制约，以及各种因素的限制，后期还需要增大样本量进一步实验来验证本次研究结果。