一例慢性阻塞性肺疾病伴急性发作患者的病例分析

贾新梅

【摘 要】 目的：探讨慢性阻塞性肺疾病伴急性发作的最佳中西医结合治疗方案。方法：临床药师参与一例慢性阻塞性肺疾病伴急性发作患者的治疗过程，分析药物治疗方案并进行药学监护。结果：临床药师参与制定个体化药物治疗方案，保障患者药物治疗的安全性及有效性。结论：药师参与临床药物治疗实践，协助医生中西医结合制定治疗方案，取得满意的治疗效果。

【关键词】

慢性阻塞性肺疾病伴急性发作;临床药师;病例分析

慢性阻塞性肺疾病（CPOD），是以气流受限为特点的可预防和治疗的常见呼吸道疾患，具有不完全可逆性，有渐进性的肺功能损害，其急性加重期和合并症可能危及生命，因此成为呼吸系统中高致残率和高致死率的常见慢性疾病之一[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）定义为呼吸症状急性恶化（典型表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和/或痰液呈脓性），导致需要额外的治疗[2]。其最常见的发病原因是上呼吸道病毒感染和气管-支气管感染，气道内细菌负荷增加或出现新菌株。中西医结合治疗COPD可以实现中西医优势互补，提高临床疗效。本文作者拟通过1例慢性阻塞性肺疾病伴急性发作患者，探讨这类疾病的中医辨证论治合并西医抗菌药物治疗的方法。

1 病例简介

患者女，72岁，60kg，身高155cm，2018年5月29日以持续胸闷、气短伴间断咳嗽、咳痰40余年，反复并加重1月入院。患者于40余年前无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰伴胸闷、气短，症状以早上6点左右为著，痰白质黏量少不易咯出，自服药物治疗后上症部分缓解。后上症时有反复，且呈逐年加重之势，曾先后于多家医院住院治疗，均诊断“慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管哮喘”，予解痉平喘等对症治疗后上症均可部分缓解。近一月患者上症反复并加重，就诊当地社区医院，效果欠佳。为求进一步诊治遂来本院。入院症见：神清，精神欠佳，自诉持续胸闷、气短伴间断咳嗽、咳痰，痰白质黏量少不易咯出，伴周身汗出、困重、腰膝及双下肢酸困不适、手脚心烦热，夜间为甚，唇甲色淡，胖大舌，质淡，苔白腻，脉沉细。既往病史：1993年行胆囊息肉切除术;慢性萎缩性胃炎病史10年余;高血压病史1年余（血压最高160/90mmHg）;腔隙性脑梗死半年余。无食物、药物过敏史。既往用药史：1年前间断服用缬沙坦、马来酸氨氯地平片、富马酸比索洛尔片（具体用量不详）;1年前规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂;3年前间断服用奥美拉唑肠溶胶囊。体格检查：T36.5℃，P84次/分，R22次/分，BP96/73mmHg，血氧饱和度92%（脱氧），随机血糖6.8mmol/L。颈静脉轻度充盈。胸廓对称无畸形，呼吸匀齐，呼吸运动对称，语颤正常，听诊双上肺呼吸音粗，双肺闻及散在湿性啰音及喘鸣音。心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。辅助检查：白细胞计数6.77×109/L，中性粒细胞比例75.70%，淋巴细胞比例17.90%，嗜酸性粒细胞比例0.40%，嗜酸性粒细胞计数0.03×109/L。C-反应蛋白10.83mg/L，血尿酸342μmol/L，总胆固醇5.70mmol/L，同型半胱氨酸21μmol/L。肺癌相关两项+心肌三项：细胞角蛋白19片段1.78ng/ml，神经元烯醇化酶9.016ng/ml，肌红蛋白26.2ng/ml，肌钙蛋白0.01ng/ml，B型钠尿肽前体214.18pg/mL。血沉11。动脉血气分析：PH7.38，PCO2 35.4mmHg，PO2 66mmHg，HCO3 21.3mmol/L，Lac 0.9mmol/L。胸部X片（正位）：老年肺改变。肺通气功能检查：肺通气功能呈中重度阻塞性障碍。支气管舒张试验：阴性（-）;吸入沙丁胺醇气雾剂后FEV1改善5.4%，且FEV1绝对值<200mL。心电图：窦性心率;电轴正常;正常心电图;ST段改变。入院诊断：中医：肺胀病，痰瘀互结证;西医：慢性阻塞性肺疾病伴急性发作;支气管哮喘急性发作期 重度;高血压2级（极高危） 脑梗死（右侧基底节区腔隙性）;慢性萎缩性胃炎;胆囊切除术后;骨质疏松;颈椎病;腰椎间盘突出症;颈总动脉斑块形成;主动脉硬化。

2 治疗过程

5月29日入院后予以吸入用布地奈德混悬液1mg+硫酸特布他林雾化液5mg雾化吸入，一日3次;按需使用硫酸沙丁胺醇气雾剂和布地奈德福莫特罗粉吸入剂;盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g ivgtt qd经验抗感染治疗，氨茶碱氯化钠注射液0.25g ivgtt qd缓解支气管痉挛，但患者输入氨茶碱注射液5min后出现手抖、心慌症状，考虑氨茶碱不良反应，立即停药，15min后症状缓解，此后未再使用该药;口服肾气丸加瓜蒌薤白桂枝汤为基础方的汤剂：党参10g、麸炒白术10g、茯苓20g、炙甘草5g、熟地黄40g、当归20g、酒白芍20g、陈皮10g、黄芪50g、肉桂5g、醋五味子10g、制远志10g、大枣5g、桂枝5g、制巴戟天20g 酒萸肉20g、牡丹皮15g、泽泻15g、麸炒山药20g、醋香附10g、高良姜10g、醋鳖甲10g、秦艽10g、桔梗10g、炒苦杏仁10g、炒紫苏子10g、瓜蒌10g、薤白10g、枸杞子15g、菟丝子15g、盐补骨脂15g、炙淫羊藿15g ，水煎分早晚两次口服，每日一剂，以温阳利水、益气健脾、通阳散结。

6月1日患者咳嗽、咳痰、胸闷好转，腰腿酸困，手脚心烦热改善不明显，唇甲色淡，舌淡，苔白腻，脉沉细。呼吸道标本微生物检验（痰液）未见异常。药师建议停盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液;调整中药汤剂，去鳖甲、秦艽，换用黄柏、知母，其余药味不变，水煎服，每日一剂，以滋阴降火、滋补肝肾，医生采纳。

6月4日患者咳嗽、咳痰、胸闷、腰腿酸困较前改善，手脚心煩热较前好转，只有间断性头晕，自觉阵发性发热，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细弱。调整中药汤剂予以引火汤合八珍汤加减：熟地黄60g、天冬20g、麦冬20g、制巴戟天20g、醋五味子6g、肉桂5g、茯苓30g、乌梅15g、砂仁10g、党参10g、麸炒白术15g、炙甘草5g、当归20g、酒白芍20g、陈皮10g、黄芪50g、制远志10g、大枣10g、枸杞子20g、菟丝子20g、炙淫羊藿20g、盐补骨脂20g、烫狗脊10g 盐杜仲10g、续断10g、龙骨10g、牡蛎10g、牛膝10g，水煎分早晚两次口服，每日一剂，以滋补肝肾、益气补血、化痰。

6月6日患者咳嗽、咳喘已缓解，晨起偶有咳喘，潮热及腰腿酸困较前明显改善，舌淡，苔白，脉细弱。白细胞计数5.89×109/L，中性粒细胞比例66.4%，淋巴细胞比例26.70%，嗜酸性粒细胞比例1.90%。C-反应蛋白7.45mg/L，血尿酸316.5umol/L，总胆固醇5.63mmol/L，同型半胱氨酸20umol/L。停霧化吸入药组，办理出院。患者用药期间除氨茶碱外其余药物均未发生不良反应。

3 分析与讨论

3.1 中药汤剂方案评价及疗效监护肺胀[3]是因喘咳日久，肺脾肾心俱虚，气道滞塞，肺气胀满，出现以胸部膨满，咳逆上气，动则尤甚，痰涎壅盛，甚则面色晦黯，唇甲紫绀，面目四肢浮肿，病程缠绵，经久不愈为特征的疾病。为本虚标实，虚实错杂的病证，扶正祛邪为其治疗原则。在急性发作期，以标实为多，故以祛邪为主，根据水饮、痰浊、气滞、血瘀不同，分别选用逐饮利水，宣肺化痰，利气降逆，调气行血等法。在缓解期，一般以正虚为多，故以扶正为主，根据气血阴阳的偏衰、脏腑虚损的差异，或以补养心肺，益肾健脾，或气阴兼调，或阴阳两顾。

该患者年老，正气不足，气血阴阳亏虚，脾失健运，痰浊内生，上储于肺，肺气宣肃失常，壅滞不畅，肺气胀满，不能敛降，而成肺胀。肺气上逆则咳嗽、咯痰;肺气本虚，复加痰瘀互结，气因痰阻，气机不畅，故见气短、气憋、喘息不能平卧，舌质暗淡，苔白腻，脉沉细等痰瘀互结之征象。中药汤剂以温阳利水，益气健脾，通阳散结为法，方中熟地黄、当归滋补肾水、补血;白芍养血益阴;酒萸肉、山药滋肝补脾，敛阴涩精;肉桂温阳暖肾，以鼓舞肾气;黄芪、党参、白术益气;茯苓健脾渗湿;泽泻宣泻肾浊;桂枝化气行水;牡丹皮清泻痰浊;秦艽退虚热清湿热;瓜蒌、薤白行气宽胸，祛痰散结;枸杞子、菟丝子、补骨脂、淫羊藿、巴戟天补益肝肾;鳖甲滋阴清热;香附疏肝理气;五味子敛肺滋肾;远志、陈皮、桔梗、苦杏仁、苏子祛痰止咳;高良姜温中;甘草、大枣调和诸药。诸药相合，共奏温肾阳，利水湿，退虚热，化痰止咳之效。患者服用三剂后手脚心烦热改善不明显，故调整中药汤剂去鳖甲，秦艽，改用黄柏知母滋阴降火、滋补肝肾。患者又服三剂后，腰腿酸困、手脚心烦热较前改善，仅偶有发热。现患者表证已解，盖因年老且久病失治，导致肝肾亏虚，气血不足，故予以引火汤加八珍汤加减，方中重用熟地滋阴降火、补肾中元气为君药;制巴戟天温补肾阳，为臣药;佐以天冬、麦冬、五味子重滋肺金，金水相资以补肾水;牛膝引火下行，补肝肾强筋骨;肉桂补火助阳;乌梅敛肺止咳;砂仁化湿行气;党参协熟地益气养血;白术、茯苓健脾渗湿，协党参益气健脾;当归、白芍养血和营，助熟地补益阴血;陈皮燥湿化痰;远志祛痰开窍;黄芪补气健脾;枸杞子、菟丝子、补骨脂、淫羊藿、狗脊、杜仲、续断补益肝肾;龙骨、牡蛎降上逆之火;甘草、大枣调和诸药。诸药配伍共奏滋补肝肾、益气养血、化痰之功。患者服用三剂后咳嗽、咳喘缓解，仅晨起偶有咳喘，潮热及腰腿酸困较前明显改善。

结合患者临床症状、舌象、脉相变化，通过中医辨证论治予以相应的中药汤剂对症治疗，疗效显著，患者服用依从性好，服药期间未发生不良反应。

3.2 抗菌药物的应用

虽然AECOPD加重患者感染的病原体可能是细菌或病毒，但急性加重期抗生素的使用仍存在争议[4-6]。《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识》[7]（2017年更新版）中指出应用抗菌药物治疗的指征：1）同时出现呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓;2）仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状;3）严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。

AECOPD与细菌感染，40%～60%的AECOPD患者从痰液中可分离出细菌，最常见的病原体是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。但国内一项大型多中心研究显示[8]，884例AECOPD患者中331例从痰液培养获得细菌菌株（37.4%）。其中78.8%为革兰阴性菌，最常见的是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌，其次为流感嗜血杆菌;15%为革兰阳性球菌，包括肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。

临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。对于反复发生急性加重的患者、严重气流受限和/或需要机械通气的患者，应作痰液培养，因此时可能存在革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞菌属或其他耐药菌株）感染，并出现抗菌药物耐药。抗菌药物的推荐治疗疗程为5～7d[4]，特殊情况可适当延长。

初始抗菌治疗的建议：AECOPD患者通常可分为无铜绿假单胞菌感染危险因素和有铜绿假单胞菌感染危险因素两种。如出现以下数项中的一项，应考虑可能铜绿假单胞菌感染：1）近期住院史。2）经常（>4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。3）病情严重（FEV1>30%）。4）应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松>10mg/d）[9-10]。如患者无铜绿假单胞菌危险因素则可依据急性加重的严重程度、当地耐药状况、费用及潜在的依从性，推荐使用阿莫西林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者，如能口服，可选用环丙沙星或左氧氟沙星;需静脉用药时，可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类药物。应根据患者病情严重程度和临床症状是否稳定选择使用口服或静脉用药。住院3d以上，如病情稳定可将静脉途径改为口服[9-10]。

该患者咳嗽、咳痰伴喘憋加重，而痰为白色粘痰而非脓痰不符合抗菌药物应用指征，且该患者入院白细胞6.77×109/L，中性粒细胞比例75.70%，C-反应蛋白10.83mg/L，中性粒细胞比例和C-反应蛋白仅轻微升高，细菌感染证据不足，建议查降钙素原以明确是否有细菌感染。患者初始治疗方案经验性选用盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液，抗菌药物品种选用合理。经验性用药48～72h后根据病情变化结合相关检查进行评价，如确无指证应停用;注意观察患者咳痰颜色、数量及喘憋变化情况，如疗效不佳，可换药或在获得药敏阳性结果后再调整用药。6月1日患者呼吸道标本微生物检验（痰液）未见异常，故药师建议停用抗菌药物。

4 小结

AECOPD的科学认识和规范治疗是临床上的一项重大而艰巨的任务。对于这类患者，首先要完善相关检查，及早确诊，根据病情综合考虑选择一个合理的治疗方案，使患者得到最大收益。

参考文献

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