心肌缺血及其损伤标志物简介

周凤莲

【中图分类号】R473.52      【文献标识码】A      【文章编号】1004-7484（2019）03-0053-01

心脏是人体最重要的器官之一，它和动脉、静脉、毛细血管组成机体的循环系统，是血液循环的动力器官，其节律的收缩和舒张，使血液在血管里循环流动，保证各器官和组织得到充分的血液供应，以获得氧和各种营养物质，并带走代谢的终产物如二氧化碳、尿素和尿酸等，使细胞维持正常的代谢和功能。心肌损伤是指伴心肌细胞坏死的疾病，多由心脏缺血所致，包括急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）、心绞痛和心肌炎等，其中急性心肌梗死是冠心病发展到严重阶段的一种类型，在我国发病率逐年增加，是临床上常见的急危重症之一，及早诊断和治疗是提高疗效、改善预后的关键。其诊断除根据临床症状和体征外，主要依靠实验室检查。心肌损伤标志物是指当心肌细胞损伤时，可大量释放到血液中的特异性物质，检测其在血中浓度的变化可反映心肌损伤及其程度，可以为急性心肌梗死及其他伴有心肌损伤疾病的早期诊断、疗效观察提供极有价值的信息，同时也是目前临床评估病情和判断预后的灵敏指标。目前临床上反映心肌缺血损伤的主要生化标志物包括心肌酶和心肌蛋白。

1 心肌酶谱

1.1 血清天门冬氨酸转氨酶   天门冬氨酸转氨酶（AST）又叫谷草转氨酶（GOT），广泛分布于人体各组织，肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内均含量丰富，红细胞内AST约为血清的10倍，溶血会使其测定结果偏高。在急性心肌梗死发生后6-12小时血清AST水平升高，24-48小时达到峰值，大概持续5天到1周，随后会降低。由于其不具备组织特异性，敏感性也不高，其单纯升高不能诊断心肌损伤，当今学术界已不主张将其用于急性心肌梗死的诊断。

1.2 血清乳酸脱氢酶及其同工酶  乳酸脱氢酶（lactate de hydrogenase，LD）是葡萄糖无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要的酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、红细胞、血小板等组织细胞的胞质和线粒体中。发生心肌损伤时，心肌细胞膜破裂，线粒体、胞质内物质外漏到细胞间液及外周血中。LD和LD1在急性心肌梗死发作后8-12小时出现在血中，48-72小时达峰值，LD的半衰期为57-170小时，7-12天恢复正常，如果连续测定LD，对于就诊较迟、CK已恢复正常的AMI患者有一定的参考价值，但是由于它存在于机体多种组织，故其诊断心肌损伤的特异性不高。另外，由于红细胞内含有丰富的LD，而溶栓疗法常致溶血使血清LD活力升高，所以LD无法用于溶栓疗效的评估。

1.3 血清肌酸激酶及其同工酶  肌酸激酶（creatine kinase，CK）是心肌中重要的能量调节酶，它是一种二聚体，由M和B两个亚基组成，形成CK-MM、CK-MB和CKBB三种同工酶。CK-BB存在于脑组织，CK-MM和CK-MB存在于各种肌肉组织;不同肌肉同工酶比例不同，骨骼肌中98%-99%是CK-MM，1%-2%是CK-MB;心肌内80%左右是CK-MB。在20世纪60年代CK就用于诊断急性心肌梗死，1972年CK-MB首次用于临床，两者对于诊断AMI贡献卓著，是世界上应用最广泛的心肌损伤指标。它们既可以用于早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范围的大小或再梗死。AMI发生后4-6小时CK和CK-MB即可超过正常上限，24小时达峰值，48-72小时恢复正常。另外，CK常用于再灌注的效果观察，溶栓后几小时内CK-MB还会继续升高，称“冲洗现象”，此后CK即下降。由于CK同工酶的特异性和敏感性高于总CK，临床倾向于用CK-MB替代CK作为心肌损伤的常规检查项目。

2 血清心肌蛋白

2.1 心肌肌钙蛋白T   血清中心肌肌钙蛋白T（cTnT）属于心肌肌原纖维蛋白，它以游离的形式存在于心肌细胞胞质中，当心肌细胞损伤时释放入血液中，是诊断AMI的确定性标志物。AMI发病后3-6小时血清cTnT即升高，10-24小时达峰值至参考值的30-40倍，恢复正常需要10-15天，对Q波性、亚急性心肌梗死或CK-MB无法诊断的患者更有价值;cTnT还可用于溶栓疗法成功与否的评估，观察冠状动脉是否复通;另外，监测不稳定心绞痛患者的cTnT水平可以发现一些轻度和小范围的心肌损伤;它同时也是诊断心肌炎时比CK-MB敏感得多的指标。

2.2 心肌肌钙蛋白I   心肌肌钙蛋白I（cTnI）是一个十分敏感和特异的急性心肌梗死标志物。心肌内cTnI含量很丰富，心肌损伤后4-6小时释放入血，达到诊断决定值，心肌缺血症状发作后14-36小时达到高峰，5-10天后恢复正常，7天后cTnI诊断AMI的敏感性超过LD1/LD2，有文献报道测定血清cTnI诊断AMI的敏感性为97%，特异性为98%，预测值为99.8%;和cTnT一样，cTnI也可用于溶栓后再灌注的判断，在成功溶栓疗法使冠状动脉复通后30、60分钟，cTnI还会继续升高，其敏感性高于CK-MB和肌红蛋白;另外，cTnI还可敏感地测出小灶可逆性心肌损伤的存在。

2.3 肌红蛋白   肌红蛋白（Mb）是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，Mb分子量小于CK-MB和LD，且位于细胞质内，故心肌损伤后出现较早，到目前为止，它是AMI发生后出现最早的可检测的标志物之一。 当AMI患者发作后，细胞质中的Mb释放入血，2小时即升高，6-9小时达到高峰，24-36小时恢复至正常水平;Mb的阴性预测值为100%，在胸痛发作2-12小时内，如果Mb阴性可排除急性心肌梗死;由于Mb消除快，因而它也是判断再梗死的良好指标，再梗死发生后，血清中可出现新的Mb浓度峰;由于Mb特异性不高（60%-95%），单凭其水平决定是否使用溶栓疗法具有一定风险，而碳酸酐酶III（carbonic anhydrase III，CAIII）特异性高，仅见于骨骼肌损伤，联合检测CAIII可提高AMI诊断的特异性，当骨骼肌损伤时Mb和CAII两者均升高，当心肌梗死时Mb升高而CAIII却始终正常。

2.4 心脏型脂肪酸结合蛋白   脂肪酸结合蛋白（fatty acid binding protein，FABP）可与长链脂肪酸发生可逆性非共价结合，是一种胞内蛋白质，在脂肪酸代谢活跃的组织中含量丰富，如心脏、肝脏、肠等。目前已发现9种FABP，具有不同的组织学分布特征。心脏型脂肪酸结合蛋白（heart-type fatty acid binding protein，H-FABP）在心肌损伤后释放入血液，可作为AMI损伤的早期标志物。H-FABP在心肌损伤后释放入血液的特点与Mb类似，在心肌缺血或损伤0.5-2小时内即可显著升高，6小时达到峰值，24-36小时内恢复正常水平;在早期（胸痛发生6小时内）诊断AMI的敏感度等于甚至优于Mb，当心肌损伤后，血浆H-FABP升高速率高于肌红蛋白及肌钙蛋白，它和Mb一样可用于AMI的早期排除;此外，H-FABP也可用于评估心肌梗死大小、冠状动脉再灌注及冠状动脉旁路手术，同时也可作为心肌缺血的标志物。