实行胃减容术术后紧急放置中长静脉导管行输液治疗的一例护理体会

2019-10-21师晓薇刘爱君周杰张宝宏

中国保健营养 2019年6期

师晓薇　刘爱君　周杰　张宝宏

【摘要】目的：总结胃减容术后患者应用中长导管进行静脉输液护理体会，为今后相似病例提供依据。方法：北京大学人民医院腔镜外科为一例体重125公斤，身高160cm，BMI48.2公斤/平方米，患者在进行胃减容术时应用中长导管进行输液治疗。肥胖症现在已经成为世界流行的一种疾病。肥胖不仅会引发各种疾病，同时无论在生理上还是心理上都给人们造成了不同程度的压力。不仅影响了外在的美感，同时也容易患上呼吸睡眠暂停综合征、糖尿病等疾病，严重时还会影响女性的生育能力。严重的威胁着人们的生命健康[1-3]。治疗肥胖除了传统的减肥方法外，胃减容术是现在临床上被广泛应用的一种手术治疗肥胖的方法。胃减容术全称为腹腔镜缩胃手术，原理是利用腹腔镜把胃的大弯垂直切割出来，使胃呈衣袖状，主要用于减重和2型糖尿病的治疗（有参考文献：或教科书）。由于是胃部分切除，因此此手术后需行全胃肠外营养治疗约10余天。本次手术患者女性，18岁，体重125公斤，身高160cm，BMI48.2公斤/平方米，肘横纹上10cm处臂围38cm，上肢血管较细，皮下脂肪厚，外周静脉短导管穿刺难度大。术前放置一24G外周静脉短导管进行输液治疗，手术中预放置20G外周静脉短导管穿刺失败。术后返回病房途中，外周静脉短导管意外脱落，为满足患者治疗输液需要，为患者留置中长静脉导管。术后应用该静脉通路输注胃肠外营养液10天，留置中长导管期间应用无菌换药技术为患者进行更换敷料，做好冲管、封管工作，防止导管脱出。预防导管相关并发症的发生。导管留置期间输液通畅，未发生相关并发症。治疗结束后遵医嘱拔除导管。

【关键词】胃减容术;B超引导;改良塞丁格技术;中长静脉导管

【中图分类号】R656.61 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）06-0214-02

肥胖症现在已经成为世界流行的一种疾病。生理上还是心理上都给人们造成了不同程度的压力。不仅影响了外在的美感，同时也容易患上呼吸睡眠暂停综合征、糖尿病等疾病，严重时还会影响女性的生育能力。严重的威胁着人们的生命健康胃减容术是现在临床上被广泛应用的一种手术治疗肥胖的方法。胃减容术全称为腹腔镜缩胃手术，主要用于减重和2型糖尿病的治疗（有参考文献：或教科书）。本案例中，患者为行胃减容手术收住我科，患者体重125公斤，身高160cm，BMI48.2公斤/平方米。皮下脂肪厚，肘横纹上10厘米臂围38cm，上肢血管肉眼直视下无法辨识，外周静脉短导管穿刺难度大。术前经两次穿刺为患者留置一个24G外周静脉短导管。进入手术室后，计划留置20号外周静脉短导管，多次穿刺失败，未再留置，术中继续使用病房留置的24G外周静脉短导管进行输液。手术结束后，患者安返病房，途中因患者活动上肢，意外将外周静脉短导管拔出。曾尝试再次放置外周静脉短导管，均失败。因术后需输注全胃肠外营养液，输注的液体量计划在2500-3000ml/天，液体渗透压高于血浆渗透压，对外周静脉血管刺激大。为减轻患者痛苦，顺利完成输液治疗，取得患者同意后为患者实施超声引导下联合改良塞丁格技术置入中长静脉导管。在治疗中取得良好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1患者一般资料患者，女性，18岁，主因体重增加10余年，以“病态性肥胖”为行手术治疗收入我科。入院查体：患者身高：160cm;体重：125Kg;BMI：48.8Kg/m2。生命体征：体温：36.8°C 脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：140/80mmHg。腰围：137cm 臀围：147cm。完善术前检查后，在全麻下行腹腔镜剖腹探查、袖状胃切除术（胃减容术）。手术进行顺利，术后安返病房。

1.2材料与方法

1.2.1材料采用Bard Access Systems，Ins.公司生产的经外周穿刺的中心静脉导管1副，（商品名：Per-Q-Csth安全型预连式PICC）静脉穿刺包1个;BD MST穿刺包1个;GE-B超机1台、耦合剂、无菌探头保护套（150 cm×45 cm） 1个。

1.2.2静脉选择选择病人右侧肢体贵要静脉，因患者肘部均为无可视或可触及静脉、致传统穿刺技术受到限制。

1.2.3操作方法

1.2.3.1操作前准备：医生开具置管医嘱，向患者及家属介绍置入导管的必要性、注意事项及穿刺过程，取得患者及家属的配合，并签署知情同意书。

1.2.3.2血管评估：患者平卧，充分暴露右侧上肢，上肢外展与躯体垂直呈90。应用超声诊断仪探查血管，以管径粗、走向直且远离动脉的静脉作为置管静脉。选取患者右侧上肢贵要静脉，在肘窝上4cm处记号笔在预穿刺处标识。

1.2.3.3測量：从肘横纹上4cm处作为穿刺点，穿刺点至肩峰上三横指处进行测量，预置入长度为24cm，测量肘横纹上10cm的臂围38cm。

1.2.3.4皮肤消毒：用葡萄糖酸氯己定醇溶液以穿刺点为中心螺旋用力擦拭消毒穿刺手臂皮肤。给予患者铺无菌巾，孔巾，做到最大无菌屏障。

1.2.3.5穿刺：穿刺置管操作者在超声下再次确认穿刺点并在穿刺点处用2%利多卡因进行局部麻醉后进行穿刺。

操作步骤如下：①超声引导下21G穿刺针进行静脉穿刺;②穿刺成功后将导丝送入静脉内，撤出穿刺针，③用扩皮器在穿刺点处将皮肤做个小切口，将内置扩张器的穿刺鞘通过穿刺点沿导丝插入静脉内;④扩张器安全进入静脉内后将扩张器和导丝一起缓慢撤出，将穿刺鞘留置在静脉内;⑤将修剪并肝素盐水预冲后的中长静脉导管通过穿刺鞘缓慢送入预定长度;⑥撤出并撕裂穿刺鞘。

1.2.3.6置管后：置管完成后，使用藻酸盐敷料按压穿刺点。无菌透明敷料妥善固定中长导管。并向患者及家属详细讲解置管后的注意事项。

2应用导管

中長静脉导管放置成功后，抽吸回血，回血好，20ml生理盐水脉冲式冲管后，连接输液。该患者输注肠外营养液10天，术后前3天的每日输液量为3000ml，第四日至第七日每日输液量为1500ml，第八日、第九日每日输注液体量1000ml。术后第十天，停止输液，观察2天后，遵医嘱拔除中长静脉导管后出院。在术后的十天中，患者共留取2次血标本化验，分别于术后第一天、第五天，因患者外周血管穿刺难度大，故均从中线导管处留取血标本，留取血常规、全血生化，结果均无异常。

3 留置中长静脉导管的护理

3.1 保持穿刺点无菌，覆盖无菌透明敷料，观察穿刺局部渗血情况，于穿刺后24 h 内根据情况及时更换敷料。严格无菌技术操作。每周更换敷料1次。换药前测量肘横纹以上10cm臂围，与导管维护手册记录臂围对比一致。严密观察穿刺部位，未出现红、肿、热、痛，药液外溢等现象。输入脂溶性、高渗透压药物前后均用生理盐水充分冲洗导管，避免刺激局部血管。每次输液完毕冲管后脉冲式冲洗导管，正压封管，避免造成堵管或血栓形成，保持管路通畅。每日输液前，应先用20 mL 注射器抽生理盐水先回抽观察有无回血，评估导管功能，再进行脉冲式冲管，无误后再进行输液治疗。

3.2 活动指导指导病人进行必要的自理活动，输液过程中指导病人进行握拳、伸屈活动，以促进肢体血液循环，减少肿胀等不适感。输液过程中如出现流速减慢，可先嘱患者将右侧上肢稍外展，观察滴速。

4 结果

该患者术后输注过程满意，按要求按时完成医嘱输液治疗，完成术后留取血标本，结果满意。

5讨论

5.1 中长静脉导管的特点中长静脉导管是长度介于外周短导管和经外周置入中心静脉导管（PICC）之间的一种输液工具。

与留置针相比：中长导管尖端位于上臂近端靠近腋窝水平或肩下部，但不到达中心静脉，属于外周静脉，输液时药物在导管内通过，有效避免了药物对血管的刺激，降低静脉炎的发生率，留置时间延长，避免因反复穿刺给病人带来的痛苦，适用于治疗时间7 d～ 49 d 的中短期输液治疗。

与PICC 区别：中长静脉导管经贵要静脉、肘正中静脉、头静脉进行穿刺，导管尖端位于外周静脉，留置后不需要做X 线定位、较中心静脉风险小，经济实用，穿刺成功率高，病人易于接受。中长静脉导管具有薄壁大腔的设计，其流速重力可达到1000 mL/h ，满足临床输液速度的需求，

该病人因使用中长静脉导管，为患者输液治疗提供可靠的液体通路。避免了多次穿刺造成的痛苦，减少了输注静脉营养液所造成的血管刺激症状，而引发的相关并发症。增加了患者满意度，提高护理质量。同时，因该病人外周静脉短导管穿刺难度大，留置中长导管后，也减轻了护士的工作量，增加了护士的满意度。

参考文献：

[1]倪国华，张璟，郑风田.中国肥胖流行的现状与趋势〔J〕.中国食物与营养，2013，19（10）：70-74.

[2]龚亚红，王杰，魏伟，等.病态肥胖患者腹腔镜减肥手术后早期拔管的影响因素分析〔J〕.临床麻醉学杂志，2015，31（1）：22-25.

[3]杨胜富，吴东波.肥胖的流行病学病理生理及治疗的研究进展〔J〕.中国临床新医学，2016，9（4）：358-362.