老年2型糖尿病患者认知干预效果的Meta分析

靳银欣 曾慧 杨慧娟

【摘  要】目的：定量评价老年2型糖尿病患者认知干预的效果。方法：计算机检索中国生物医学文献数据库、中国知网、维普期刊、万方数据库、Pubmed、MEDLINE、Cochrane Library等数据库，采用不同的检索方式对公开发表的中英文文献数据进行检索，对检索结果进行严格筛选，最后选出符合要求的文献，由2名评价者独立对文献进行质量评价和数据收集。并用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3统计软件对提取的计量资料进行Meta分析。结果：初检出294篇文獻，经筛选最终纳入14篇进行Meta分析。结果显示，试验组血糖、糖化血红蛋白在干预后第3、6、12、18个月时均显著降低，认知功能评分显著提高，与对照组比较，差异有统计学意义，试验组优于对照组。结论：认知干预在短期内（3-18个月）可以改善老年2型糖尿病患者的血糖、糖化血红蛋白和认知功能。

【关键词】糖尿病;认知功能;认知干预;Meta分析

【中图分类号】R587      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2019）01-0264-02

【Abstract】Objective：To quantitatively evaluate the effect of cognitive intervention in elderly patients with type 2 diabetes. Methods：The computer searched the Chinese biomedical literature database， China Knowledge Network， Weipu Journal， Wanfang Database， Pubmed， MEDLINE， Cochrane Library and other databases， using different search methods to search the published Chinese and English literature data， and strictly enforce the search results. Screening， and finally select the documents that meet the requirements， and the two evaluators independently conduct quality evaluation and data collection on the literature. Meta-analysis of the extracted measurement data was performed using the RevMan 5.3 statistical software provided by the Cochrane Collaboration. Results：A total of 294 articles were detected， and 14 were selected for meta-analysis. The results showed that the blood glucose and glycated hemoglobin in the experimental group were significantly decreased at the 3rd， 6th， 12th and 18th months after the intervention， and the cognitive function score was significantly increased. Compared with the control group， the difference was statistically significant. The experimental group was superior to the control group. group. Conclusion：Cognitive intervention can improve blood sugar， Glycated hemoglobin and cognitive function in elderly patients with type 2 diabetes in a short period of time （3-18 months）.

【Keywords】diabetes; cognitive function; cognitive intervention; meta-analysis

随着人口老龄化的加剧，2型糖尿病和痴呆已经成为全球面临的社会问题和公共卫生问题。2017年IDF全球糖尿病概览第8版据估计全球约4.25亿人患有糖尿病[1]，可以说8.8% 的20-79 岁成人患有糖尿病。如果年龄扩大到 18-99岁，则糖尿病患者数量会增加到4.51亿。如果按照这类趋势持续下去，那么预计到 2045年，将会有6.93亿的18-99岁人群，即6.29亿的20-79岁人群患有糖尿病。按年龄分布，处于工作年龄（20-64岁）的糖尿病患者有3.265 亿，65-99岁的糖尿病患者有1.228亿，可见老年糖尿病患者占很大比例。到2045 年，处于工作年龄的糖尿病患者人数预计将增加到4.382亿，65-99岁的糖尿病患者人数将增加到2.534亿。现有很多研究证实糖尿病是老年痴呆的独立危险因素，其中随访18年的一项研究[3]显示，年龄<18岁的T1DM患者信息处理速度、执行能力、视空间能力、语言智力较正常对照组下降，记忆力无明显改变。另有研究[4]显示，T2DM患者工作记忆、注意力、执行功能、信息处理速度下降，研究发现糖尿病相关的一些因素如高血糖、低血糖、血糖波动以及糖尿病的并发症都会影响患者的认知功能。虽然糖尿病认知功能障碍的发病机制尚不明确，缺乏有效的防治手段，但近年来已有大量国内外研究显示很多的药物治疗和认知康复治疗或认知干预能在一定程度上改善患者的糖代谢及认知功能[5-7]。本研究拟采用Meta分析方法，对老年2型糖尿病患者认知干预的随机对照试验研究（Randomized controlled trial，RCT）文献进行综合定量分析，评价糖尿病认知干预的效果，为临床实践提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2000年1月至2018年5月国内外期刊发表的有关老年糖尿病患者认知功能的RCT文献。纳入标准：公开发表的一次文献，资料完整;文献资料研究对象为老年2型糖尿病患者;文献资料研究方法为RCT;观察时间至少3个月;评价结果至少包括血糖、糖化血红蛋白或认知功能。排除标准：文献信息不全或数据不完整的文献;重复报道。

1.2方法

1.2.1 文献检索 计算机检索中国知网、万方数据库、维普期刊、中国生物医学文献数据库、PubMed、Medline、Cochrane library等数据库;检索以主题词+自由词相结合的方式检索，中文检索词老年2型糖尿病/老年糖尿病、认知/认知障碍/痴呆、护理/干预/训练/教育/治疗/针刺、随机/随机对照试验，英文检索词为Diabetes Mellitus，Type 2/Type 2 Diabetes/ Adult-Onset Diabetes Mellitus/Diabetes Mellitus，Adult Onset、Cogniti ve/cognitive impairment/dementia/Alzheimer Disease、Early Intervention （Education）/Combined Modality Therapy/Nursing，Holistic/Sickness Impact Profile、randomized controlled study/randomized controlled experiment/randomized control trial。此外，追查已纳入文献的相关参考文献，以获得未检索到的相关文献资料。

1.2.2文献选择 ①初选：2名研究者单独阅读所检索到文献的文题、摘要，分别根据纳入及排除标准选择合格的文献。②合并：2名研究者对各自所选择的文献进行合并，留下共同选择的文献，对有分歧的文献查出全文再进行筛选。③阅读全文：对可能合格的文献资料逐一阅读和分析，确定最终是否入选。④ 与作者联系：如果文中提供的信息不全面而不能确定，或者有疑问和分歧的文献，通过作者获得有关信息后再决定取舍或在以后的选择中进一步评价。

1.2.3干预效果评判标准  本研究以血糖、糖化血红蛋白、认知功能为干预效果评判标准。

1.2.4质量评价和资料提取  分别由2名评价者对文献独立进行方法学质量评 价和资料提取，并进行交叉核对。采用Jadad质量计分对纳入文献的方法学质量进行评价，主要包括随机序列产生、双盲法以及失访和退出三个方面。总分为5分，其中1—2分为低质量文献，3—5分为高质量文献。

1.2.5资料分析方法  采用RevMan5.3统计软件将资料进行定量综合。效应量为试验组和对照组糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖、认知功能。如果文献有两个或多个试验组与对照组的比较，则作为两个或多个研究纳入Meta分析，如果有不同干预时期的结果比较，则进行亚组分析。首先通过异质性检验 （Q检验），确定研究间是否存在异质性，如果多个同类研究具有同质性，则选用固定效应模型;如果各独立研究有差异（即存在异质性），则选用随机效应模型。计算合并的效应量及其95%可信区间（95%CI），检验水准α=0.05。

2 结果

2.1文献概况和质量评价  经计算机检索共获取与主题相关的中英文文献294篇，严格按照纳入和排除标准对摘要和全文进行详细评估，最终纳入14篇，其中中文10篇，英文4篇[8-21]。在纳入的14篇RCT文献中，只有5篇描述了具体的随机方法，如随机数字法、计算机产生随机号等，也有文献按照入组先后顺序随机分组。由于糖尿病认知干预无法做到患者和干预者的盲法，故只包括评价者单盲，但只有4篇采用结果评价者盲法;有7篇文献报道了失访和退出;所有文献均进行基线比较。文献的质量评价8篇为低质量文献，6篇为高质量文献。

2.2Meta分析结果

2.2.1认知干预对老年糖尿病患者血糖的影响  只有4篇[13，14，16，18]RCT文献报道，了认知干预对患者血糖的影响，其中2篇仅报道了对空腹血糖的影响，1篇仅报道了对餐后2h血糖的影响，1篇同时报道了空腹和餐后2h血糖的影响。将4篇文献纳入Meta分析。结果显示，认知干预后4项研究的异质性检验X2=33.62，P<0.1，有异质性，采用随机效应模型进行分析。分析结果显示，试验组血糖低于对照组，95%CI为-0.87[-1.65，-0.09]，P<0.1，具体见图1。

2.2.2认知干预对老年糖尿病患者糖化血红蛋白的影响  有8篇RCT文献报道了认知干预对患者糖化血红蛋白的影响，其中2篇文献没有给出具体的值。将8篇文献纳入Meta分析。分别为认知干预后3个月、6个月、12个月、18个月4个亚组进行Meta分析。结果显示，糖化血红蛋白在认知干预后3个月3项的研究、干预6个月后的5项研究、干预12个月后的2项研究的异质性检验X2=9.5、39.43、2.94，P<0.1，有异质性，采用随机效应模型进行分析。分析结果显示，试验组糖化血红蛋白低于对照组，95%CI分别为-0.81[-1.36，-0.26]、-0.6[-1.23，-0.03]、-1.09[-1.65，-0.52]、-1.43[-1.92，-0.93]，均P<0.1，具体见图2。

2.2.3干预方式对老年糖尿病患者认知功能的影响   14篇RCT文献均报道了认知干预对患者认知功能的影响，其中6篇文献采用的评价工具是简易智力状态检查（Mini-mental State Examination，MMSE），5篇用的是蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA），另外五篇采用的是其他方法，如事件相关电位（event related potential，ERP）P300和威斯康星卡片分类测验（Wisconsin Card Sorting Test，WCST）、综合评估和推荐评估（Comprehensive Assessment and Referral Evaluation，CARE）等。将采用MMSE的6篇、MoCA的5篇文献纳入Meta分析。对采用MMSE的6篇文献做认知干预后3个月、6个月和12个月3个亚组的Meta分析，结果显示各亚组X2分别为3.07、66.42、5.97，95%CI分别为1.30[0.69，1.91]、0.91[0.40，1.41]、0.89[0.45，1.34]，均P<0.1。對采用MoCA的5篇文献做认知干预后3个月、6个月、12个月和18个月4个亚组的Meta分析，结果显示干预后3个月、6个月、12个月X2分别为4.74、5.15、3.98，95%CI分别为0.56[0.14，0.97]、0.44[0.15，0.73]、0.64[0.02，1.73]，均P<0.1。有异质性，采用随机效应模型进行分析，合并95%CI分别为0.96[0.63，1.29]、0.53[0.35，0.72]，均P<0.1，具体见图3、图4。

3 討论

3.1纳入文献的质量  在纳入的14篇RCT文献中，只有5篇描述了具体的随机方法，且其中1篇是按照入组序号进行随机分组，余研究只是提到随机。只有4篇采用评价者单盲，全部未采用随机分配隐藏，只有7篇报道了失访或退出，有失访或退出的研究未采用意向治疗性分析。因此，采用Jadad质量计分对纳入文献的方法学质量进行评价有8篇为低质量文献，6篇为高质量文献，存在一定的选择、实施及测量偏倚，且存在发表偏倚。虽然所有纳入的研究均有对照组，但14篇RCT 文献的对照组为空白对照或常规对照，对照组不进行认知干预不符合伦理。另外，纳入的研究多为综合性干预，从而不能判断单一干预方式的效果。因此，在以后的研究中，要进行科学严谨的设计，严格遵守RCT 的原则，选用不同的干预方法，以保证研究的质量，从而得出有价值的结论。

3.2干预的效果  本文对符合条件的数据进行Meta分析，在纳入的文献中，部分文献有两个或多个试验组与对照组的比较，作为两个或多个研究纳入Meta分析，不同干预时期的比较进行亚组分析。分析认知干预对患者血糖的影响，由于描述血糖变化的研究较少，且没有统一是餐后血糖还是空腹血糖，所以对血糖整体进行meta分析，与对照组相比，试验组血糖在干预后明显降低，与国内外研究结果一致[22-24]，说明短期的认知干预可以降低患者的血糖。认知干预对糖化血红蛋白的影响，根据不同干预时间分别做干预3、6、12、18个月四个亚组分析，森林图中菱形图均位于等效线左侧，说明认知干预后的结果更有利于试验组，认知干预可以降低患者的糖化血红蛋白。认知干预对认知功能的影响，根据评估工具的不同分别对采用MMSE和MoCA研究进行Meta分析，然后再根据干预时间的不同做亚组分析。MMSE和MoCA对认知功能的评估，评分规则都是评分越高说明认知功能越好，相反则认知功能差。在对认知功能进行Meta分析后发现OR值和95%CI均位于等效线右侧，说明差异有统计学意义，认知干预后患者的认知功能评分高于对照组，认知干预可以改善患者的认知功能。在进行亚组分析时发现部分研究的95%CI与等效线相交，说明差异无统计学意义，分析原因可能是研究对象的基础认知功能不同，在纳入Meta分析的研究中一部分特别说明了研究对象是合并轻度认知功能障碍，而另一部分并没有说明研究对象基础的认知功能状况，但总体来说认知干预后患者的认知功能评分均较前提高，说明认知干预可以延缓患者认知障碍的发生，或改善患者的认知功能，这也与其他研究者结果一致[25-26]。

认知干预可以降低患者的血糖、糖化血红蛋白，原因可能是Meta分析纳入的研究所采用的干预手段大多是综合性的，融合了糖尿病教育方面、认知训练、有氧运动等很多的方式方法，糖尿病教育提高了患者的糖尿病认知和依从性，再加上一定的运动，短期内患者的血糖必然有所改善。认知功能的评估采用常用的MoCA或者MMSE量表，经过一些针对性的认知训练，短期内可以提高患者的认知功能，另外，患者的血糖、糖化血红蛋白和认知功能之间存在密切的联系，血糖、糖化血红蛋白的改善也一定程度上能改善患者的认知功能[27]。但由于是综合性的干预手段无法评价单一手段对患者的认知功能的影响，故以后的研究在统一结果指标的同时可以简化认知干预手段，评估单一方法对认知功能的影响。

3.3本研究的不足之处 本研究存在以下不足之处：①本研究只检索了公开发表的中英文文献，且只有4篇英文文献纳入，可能存在文献检索不全;②纳入文献在方法学上存在异质性，各研究采取的具体干预方法、干预持续时间、随访时间差异较大，结局指标测定方法、评估工具也不一致，这些差异均可导致结果的偏倚;③入选的研究数量较少，且各研究结局指标不一致，未能进行回归分析，以致不能判断不同干预者、干预内容、方法及干预时间的效果差异，从而影响寻找更有效的认知干预模式。

综上所述，认知干预在短期内（3-18个月）可以改善老年2型糖尿病患者的血糖、糖化血红蛋白和认知功能，但在干预结束后的延续效应尚不明确。建议研究者在开展认知干预时，应该进行科学严谨的设计，选用不同的干预方法，延长观察及随访时间，关注认知干预对患者认知功能的长期效果。

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