医保办对异地医保结算的战略思索

杨志萍

【摘  要】异地医保结算是一项惠民利民的医保政策，在减轻患者经济压力、方便患者异地求医问诊、提高优质医疗资源利用效率方面发挥着重要作用。本文分析了医保办在异地医保结算中面临的困境，提出了医保办对异地医保结算的实施战略，期望对提高异地就医费用结算报销效率有所帮助。

【关键词】医保办;异地;医保结算

【中图分类号】R197      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2019）09-0295-02

1 医保办在异地医保结算中面临的困境

随着异地就医结算在各地区医疗机构和医保经办机构中的落实，为参保人员异地就医报销带来了极大的便利。医保办作为异地医保结算的实施主体之一，在结算工作中却面临着一些困境，具体表现在以下方面：

1.1结算规定存有差异

医院医保办在处理异地医保结算业务时经常遇到参保地目录库与就医地目录库存在差异的情况，加之各地区在基本医疗保险费征缴比例和待遇水平上的不同，所以会出现同一医疗费用在就医地与参保地报销额度不同的问题。在这情况下，部分参保人要求医保办退费重新自费结算，并回参保地进行报销，给医保办的异地结算工作以及医院的退费管理工作带来了困扰。

1.2业务流程繁琐

在异地医保结算中要经历繁琐的业务流程环节，如果参保人在异地就医之前没有到参保地进行备案，则无法享受到异地医保结算政策。备案是异地医保结算较为繁琐的环节之一，需要参保地医保办上传备案信息，再由就医地医院登录平台获取备案信息，待结算时再由就医地医保办获取就医地医疗机构的上传的费用信息，将其共享给参保地医保办，再经过费用核对后将信息传输给就医地医院办理结算。上述环节明显增加了异地医保结算整体流程的复杂性。

1.3信息系统建设滞后

部分地区医保办的医保结算信息系统建设滞后，在住院登记和出院结算时会出现数据错误，影响结算工作效率。同时，在节假日过后的第一个工作日通常都是办理医保结算业务最多的工作日，各个医保办都进行读卡或结算操作，造成系统运行卡顿，经常会出现无法连接平台、操作超时等情况，延长异地医保结算的办理时间。

2 医保办对异地医保结算的实施战略

2.1完善异地医保结算管理制度

医保办要建立健全异地医保结算管理制度，推进医保结算工作规范化开展，实现异地医保结算战略目标。首先，建立异地就医经办制度。各地区医保办要明确刷卡流程，统一结算制度，加大对医疗费用的监管力度，以保证异地就医结算工作落实到位。其次，建立转诊转院管理制度。医保办要定期核算转院情况，及时为异地就医患者办理登记备案，将其备案信息准确无误地上传到异地就医结算平台。再次，优化结算流程。医保办可采用人工智能与人工审验相结合的方式提高异地医保结算效率，尽量在患者出院当日完成结算。若医保办的工作条件不允许，则可先对患者出院进行概算，之后再由医保办、参保地医保机构对医疗费用进行核对，正式办理结算手续，及时做好差额补退工作，为参保人员办理异地医保报销带来最大的便利。

2.2强化与异地医保部门的沟通

医院医保办要与异地医保部门保持良好沟通，明确各方在异地医保服务中的职责，为推进异地医保结算奠定基础。具体做法如下：其一，开展调研活动。医保办要调查医院异地患者的地区分布情况，针对患者人数较多的地区，要加强与该地区医保部门的联系，尤其要将医疗资源稀缺、医疗技术水平落后的地区作为重点联系区域。其二，召开座谈会。医院医保办应召开医患座谈会，与异地患者进行交流沟通，了解异地医保结算相关的情况，具体包括异地患者的需求、各地区转诊现状以及达成转诊协议地区的相关工作情况，为医保办制定异地医保结算战略提供可靠依据，不断提高就医服务质量。其三，签订相关协议。医院医保办要根据所掌握的情况，制定具体的联系方案，与异地医保管理部门签订协议，在协议中明确医疗服务、医保管理、费用结算、财务证明材料审核等方面的具体要求，推进异地医保结算规范化开展。

2.3统一业务管理流程

国家应对医院的住院业务流程进行统一规范，包括住院办理流程、出院流程和退费流程，要求各地区医院制定标准化流程，以确保参保人能够顺利享受到异地结算福利，同时也为医院医保办提高异地医保结算效率打下基础。同时，全国各地医院的医保目录应加快同质化建设，尽量保证基本医疗用药目录一致，缩小异地医保报销比例的差异。在异地医保结算过程中，由于参保地与就医地在收費标准、起付线、报销比例、封顶线等方面存在一定差异，易造成异地患者的误解，进而引起结算纠纷，所以医院医保办必须做好相关医疗政策、收费标准的解释和疏导工作，消除患者的疑惑。

2.4加强异地医保结算平台建设

医保办要加大信息技术、互联网技术、大数据技术等先进科学技术在异地医保结算中的应用，投入充足资源建设异地医保结算平台，利用平台提高异地医保结算效率。该平台功能应包括以下方面：一是门诊身份登记。患者在首次办理门诊登记时，要前往专用窗口读卡，由平台自动获取参保人的信息，进行医院识别号和医疗中心识别号核对，自动登记门诊身份信息。二是住院登记。该平台自动读取参保人卡的信息，将其登记到医院的HIS系统。三是信息共享。该平台实时与异地医保中心进行信息共享，使异地医保结算中心及时掌握患者医疗费用情况，确保双方数据一致。四是出院结算。医保办在接收到结算请求后由平台进行财务核对，并办理结算手续。

3 结论

总而言之，医保办要充分发挥自身在异地医保结算中的职能作用，为异地患者提供便捷的异地就医即时结算服务，帮助异地患者解决办理费用结算报销的往来奔波困扰。医保办要进一步完善异地医保结算管理制度，强化与异地医保部门的沟通，优化异地医保结算业务流程，积极建设和维护异地医保结算平台，从而不断提升异地医保结算效率，为广大参保人提供优质服务。

参考文献

[1]    朱敏.浅谈公立医院医保异地直接结算存在的问题及改善[J].中国乡镇企业会计，2018（8）：92-94.

[2]    赵连璧.医保异地联网结算工作探讨[J].产业创新研究，2019（4）：107-108.

[3]    史洁，张苏，张立佳，但秀娟.医保跨省异地结算的问题[J].解放军医院管理杂志，2019（4）：42-43.

[4]    徐景浩，张丽杰，魏俊杰，孙平波，王志勇.全国异地医保联网结算的探索和实践[J].中国数字医学，2019（4）：114-115.