1例颅咽管瘤患儿行鼻内镜垂体肿物切除+颅底重建的护理

胡丽丽　王倩　涂翠芳

【摘  要】总结1例颅咽管瘤患儿行鼻内镜下垂体肿物切除+颅底重建的护理经验。护理要点：严密监测尿量、出入量、电解质变化、做好儿童的心理、用药、管道护理和并发症的观察。经过精心的治疗和护理，患儿康复出院。

【关键词】颅咽管瘤;儿童;护理

【中图分类号】R473      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2019）09-0157-01

颅咽管瘤（CraniopharyngionmaCP）是胚胎期颅咽管的残余上皮组织发展起来的良性先天性肿瘤。颅咽管瘤由于解剖位置与垂体柄、下丘脑及视交叉等重要组织毗邻，给手术全切除带来很大的风险。近年来成人颅咽管瘤全切除术后并发症发生率已得到有效控制，但儿童器官发育尚不完全，围手术期的应激反应导致术后并发症发生风险较高且处理难度较大^[1]。2018年11月10日我科收治了1例4岁儿童颅咽管瘤患者行手术治疗，经精心护理，患者康复出院，现将其护理经验报告如下：

1 临床资料

患儿男，4岁，因头痛1月余入院，入院后完善相关检查，头颅MRI平扫示鞍区囊性灶，考虑垂体囊肿或颅咽管瘤;垂体MRI平扫示垂体病变，全鼻窦炎;鼻窦CT平扫+增强示蝶鞍及鞍上区病变，考虑颅咽管瘤可能。实验室检查：睾酮<0.35nmol/l，垂体泌乳素504.53uIU/ml，孕酮<0.48nrmol/l，血浆皮质醇（8AM）207.51nmol/l.（4PM）170.15nmol/l.（0AM）42.35nmol/l，生长激素2.99ng/ml.予2018年-11-21在全麻下行鼻内镜下垂体肿物切除+颅底重建术，术后病理结果示：符合颅咽管瘤（WHO 1级）.术后患儿出现低热、精神烦躁、不合作、颅内压增高、心肌损害、肺部感染等情况。术后予监测尿量及24小时出入量，镇静镇痛、激素防止肾上腺皮质功能不全、抗感染、护心、脱水等增强免疫对症支持处理，患儿恢复良好出院。

2 护理

2.1儿童心理护理

心理护理的主要目的在于消除患者的不安全感和紧张情绪，从而使其能够积极地配合治疗^[2]。此患者为4岁儿童，心理脆弱、缺乏安全感，且术后出现精神烦躁、不合作等情绪。临床操作时，与患儿进行言语的交流，鼓励患儿，转移患儿对临床操作的注意力，向家属做好疾病及日常护理的知识宣教及解释工作，取得家属配合，护理人员耐心细致的照顾患儿，多与患儿沟通及陪伴游戏，减轻患儿对护理人员的恐惧及陌生感，并让家属准备好患儿喜爱的玩具、书籍及爱看的动画片和视频。

2.2尿崩症的观察及维持水电解平衡

尿崩症是患儿术后最常见并发症，其发生率高达86.49%，该并发症的发生多由术中垂体柄损伤所致，亦有学者提出，下丘脑视上核及室旁核的损害也可导致尿崩症出现^[3]。一般认为尿量>200ml/h或50ml/（kg.d），尿比重<1.005，尿渗透压<200mOsm/L，即可诊断“尿崩症”。严密观察患儿神志、精神状态以及皮肤弹性情况。术后密切观察并记录每小时和24小时尿量及尿色，并记录观察24h出入量，根据24h出入量决定每日补液量，定时监测尿检及血检，及时发现有无电解质失衡并根据检查结果调整用药。每小时尿量大于100ml或24小时尿量大于1400ml时，遵医嘱给予口服醋酸去氨加压素片和口服弥凝等抗利尿药，并严密观察药物疗效及不良反应。

2.3激素替代治疗的护理

颅咽管瘤对内分泌功能有多方面影响，包括垂体-甲状腺、垂体-肾上腺、生长激素、促性腺激素不足等垂体前叶功能减退以及抗利尿激素不足致尿崩，饥饿-摄食中枢功能障碍导致肥胖等下丘脑功能障碍^[4]。术中、术后给患儿输入甲强龙激素治疗，同时给予护胃药，术后一周逐渐减量并过渡到口服。先補充糖皮质激素，再补充甲状腺激素^[5]。术后给予患儿小量多餐，每餐食用患儿正常量的三分之一，每天7-8餐，适应后逐渐加量并恢复到正常量。

2.4病情观察

术后予抬高床头30°绝对卧床，密切观察体温、脉搏、血压、意识、瞳孔、头痛、呕吐等情况。发热时予物理降温，必要时遵医嘱用药处理。定时监测血常规及脑脊液检查。术后12天开始下床活动，逐渐增加活动量。避免用力排便。

2.5管道护理

深静脉置管每天更换敷料，3天后无渗液每周更换，每天观察穿刺口周围有无红肿、疼痛、渗液等。输液前确定在血管内，输液后及时封管。尿管使用3M胶布固定在大腿部，连接精密尿袋悬挂床边，每天会阴擦洗2次。术后2周拔出所有管道。管道植入期间固定良好，未发生导管相关性血流感染等。

3 出院指导

患儿出院后避免感冒、咳嗽、用力排便、剧烈运动等。需继续服用激素，逐渐减量致停药，以防病情反复。出院后2周继续监测尿量，嘱家属24小时总尿量控制在1000ml左右，超过1400ml即返院复查。患儿出现发热、呕吐、头痛时需尽快返院复查。需定期来院复查皮质醇、甲功、生长激素。

4 小结

颅咽管瘤是常见的胚胎残余组织肿瘤，手术难度大，术后并发症多，由于儿童各方面生长发育不完全，对于术后配合方面存在很大难题，需要护理人员投入更多的情感，提高患儿的配合度，细心观察，耐心解释，监测准确，密切观察用药效果和不良反应，从而减少并发症，促使患儿尽快恢复。

参考文献

[1]    ROSENFELD A，ARRINGTON D，MILLER J，et al.A review of childhood and adolescent craniopharyngiomas with particular attention to hypothalamic obesity[J].Pediatr Neurol，2014，50（1）：4-10.

[2]    孙研，赵旭.术后综合护理对儿童颅咽管瘤预后的影响[J].现代医院，2016，44（10）：1452-1454.

[3]    张元隆，梅文忠，陈剑舞，等.儿童颅咽管瘤显微手术治疗的临床分析[J].福建医科大学学报，2015，49（4）：249-251.

[4]    王洪伟，张剑宁，于新，等.颅咽管瘤的个体化治疗分析[J].中国临床神经外科杂志，2016，21（3）：141-144.

[5]    范慧洁，杨雪，崔国敏.垂体瘤术后患者腺垂体功能减退与激素替代治疗[J].中华实用诊断与治疗杂志，2014，28（9）：876-878.