糖尿病肾病血液透析患者并发低血糖的护理注意事项

雷柳清

【中图分类号】R473.32      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2019）09-0040-01

随着糖尿病发病率的增高，糖尿病肾病逐渐成为终末期肾脏病的重要原因。我国终末期糖尿病肾病约占终末期肾脏病的8%左右，部分经济发达地区已达15%。血液透析是终末期糖尿病肾病患者主要的替代疗法，糖尿病肾病患者透析并发症常多于非糖尿病患者，其中低血糖是糖尿病肾病患者常见并发症之一。由于血糖下降，血浆渗透压降低进而产生低血压，其发生率约为20%，严重危害患者生命。

1 糖尿病肾病血液透析患者为什么会发生低血糖？

慢性肾衰竭终末期阶段本身存在糖代谢絮乱，在血液透析后血糖的控制较透析前更为复杂，透析中发生低血糖可能因素分析如下：

1.1 胰岛素和降糖药物的使用

因尿毒症患者肾功能丧失，对胰岛素需求量碱少。透析前若没有减少胰岛素和降糖药物的用量，可能会导致低血糖的发生。正常情况下，肾脏是胰岛素的灭火器官，且有20%的胰岛素从肾脏排出，终末期肾脏病患者对胰岛素灭活出现障碍，使胰岛素降解降低，引起血中胰岛素蓄积，血清胰岛素的水平普遍高于正常，且胰岛素分子量大，不能被血液透析清除，使血中胰岛素半衰期延长，加重了其血浓度。所以，糖尿病慢性肾衰竭患者在接受透析1年内即有50%以上的患者可完全停用胰岛素。

终末期肾脏病患者接受血液透析后，胰岛素受体的活性增强，使周围组织对胰岛素的反应性增加，从而改善胰岛素抵抗，还有学者研究认为胰岛素抵抗是由于胰岛素聚合物阻断了胰岛素受体，而血液透析可以清除胰岛素聚合物，从而改善胰岛素抵抗。

1.2 葡萄糖通过透析逸出体外

由于葡糖糖分子量小，血液中的葡萄糖可以自由通过透析膜向透析液弥散。目前，为防止透析液细菌生长而采用的无糖透析液，亦可能是血液透析治疗过程中诱发低血糖的语原因。JacKson等提出，使用无糖透析液治疗，每小时丢失葡萄糖5.5g，4h会丢失25—30g;而采用浓度为5.5mmol/L的含糖注射液，所有接受治疗的糖尿病患者及非糖尿病患者均未发生低血糖;JacKson等还曾于血液透析发生低血糖前后检测非糖尿病及糖尿病患者血浆降糖素、皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素水平，与未发生低血糖者比较，均无显著差异。从而推测血液透析过程中，血中葡萄糖通过透析逸出体外是引发血液透析并发低血糖的重要原因。

1.3 尿毒症患者胃肠道症状严重

由于家庭特殊原因，有的患者住的比较远，透析前就餐距离透析结束时间较长，透析期间未进食易发生低血糖。如恶心、呕吐、进食不规律，尤其早晨空腹血液透析，很容易发生低血糖，血液透析患者许多合并营养不良、贫血、心血管病变、代偿能力差，加之不适当的使用降糖药物等，故易发生低血糖。

1.4 糖尿病、老年患者可多次发生低血糖

这是由于透析清除尿毒症毒素、代谢性酸中毒纠正，从而胰岛素抵抗得到改善，加上每次透析周期会丢失20～30 g葡萄糖， 更易引起低血糖。血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）等药物会增加组织对胰岛素及口服降糖药物反应。

1.5 碳酸氢盐无糖透析液的影响

为防止透析液中细菌生长，预防高脂血症，血液透析采用的是碳酸氢盐无糖透析液。

2 临床表现

患者表现无特异性，多在血液透析进行至2-3h出现饥饿感、心慌、胸闷、血压降低、出汗、或大汗淋漓、眩晕、黒朦、抽搐、意识障碍等症状，如不进行血糖监测。难以与因血液透析时超滤过度、透析失衡等原因所致的低血压相鉴

3 诊断与鉴别诊断

只要警惕即时发现与诊断并不难;但确定诊断有赖于血糖测定。通常应用便携式血糖仪（One Touch血糖测定仪），采用手指毛细血管（或动脉血前端血）测血糖。依据Whipple三联征，即低血糖症状、血糖<3.0mmol/L、供糖后低血糖症状迅速缓解，来确定本病。

本病在临床上应与透析中继发低血压和失衡综合征相鉴别。

4 糖尿病肾病血液透析患者发生低血糖的防预措施

由于多数肾功能衰竭患者低血糖症状不典型，症状明显时若不及时纠正可导致不可逆脑功能受损，甚至死亡。因此，在透析过程中，尤其是血液透析早期，不仅要注意低血压、透析失衡等并发症， 还要防止低血糖的发生。在发生低血糖前通过临床观察提前进行干預、采取有效措施 ， 则会大大提高患者的透析质量。

4.1 透析前适量进食

透析前了解患者进食情况，尤其是透析前一餐的进食情况，如未进食或进食过少，应在透析前1h鼓励患者适量进食。询问患者的进食情况，并密切注意血压情况。

4.2 输注葡萄糖

对于老年患者，尤其是糖尿病肾病患者，在血液透析过程中发生低血糖症状，在透析结束前60min输注50%葡萄糖而不引起透析后血糖增高。密切注意血糖变化， 适时调整胰岛素用量，。这即可以增加有效血容量，同时又可以补充患者尤其是糖尿病肾病患者透析过程中的糖丢失，必要时或减少或完全停用降糖药。

4.3 使用含糖透析液

如有条件，可根据患者情况使用含糖透析液。Jackson等主张透析液中的葡萄糖含量应≥5.5mmol/L，以防止透析低血压症的发生。而最适合糖尿病肾衰竭患者的透析液含糖量目前尚无统一标准。

4.4 此外，可以适当调整血管紧张素转换酶抑制药的剂量。

5 结语

以上，就是我们对糖尿病肾病血液透析患者，并发低血糖的原因以及检查诊断的简单介绍，重点对并发低血糖的的护理事项进行了分析，希望小编的解答，可以帮助你解决一些困扰。