析中医辨证

薛万贵 薛晓霞 李峰利

摘要：整体观念和辨证论治是中医理论体系的核心，也是数千年中医临床实践经验的总结和理论上的升华、中医学术繁荣的重要标志，学术上形成了百花齐放、百家争鸣的松宽学术氛围，有效地促进了中医事业的发展。如汉代医圣张仲景将汉代以前中医临床经验和理论总结归纳为六经辨证;明清时期的温病学大家叶天士创立卫气营血辨证;温病学大家吴鞠通创立三焦辨证;后世医学家在此基础上还创立八纲辨证、脏腑辨证、气血精液辨证等等，但众多的辨证方法也容易使中医临床工作者在学习和选用辨证方法上产生困惑。现将常用的辨证方法之内在关系和辨证要点综合归纳、重新分类、执简驭繁，便于后学者学习和临床应用。

关键词：中医辨证;六经辨证;卫气营血辨证;三焦辨证

Abstract：The overall concept and syndrome differentiation are the core of the theoretical system of traditional Chinese medicine. They are also the summary of the clinical practice experience of Chinese medicine for thousands of years and the important symbol of the sublimation of Chinese medicine and the prosperity of Chinese medicine. Academically， it has formed a Song-Kuan academic atmosphere with a hundred flowers and a hundred schools of thought， effectively promoting The development of the Chinese medicine industry. For example， the Chinese medical doctor Zhang Zhongjing summarized the clinical experience and theoretical summary of traditional Chinese medicine before the Han Dynasty into six syndromes; in the Ming and Qing Dynasties， Wen Tianxue， Ye Tianshi， founded the Weiqiying Blood Syndrome; Wen Xuexue， Wu Yitong， founded the Sanjiao syndrome; later medical scientists On this basis， eight classes of syndrome differentiation， viscera syndrome differentiation， qi and blood semen syndrome differentiation， etc.， are also created， but many dialectical methods are also easy to make Chinese medicine clinicians confused in learning and using dialectical methods. Now the intrinsic relationship and dialectical points of the commonly used dialectical methods are comprehensively summarized， reclassified， and simplified， which is convenient for later scholars to learn and clinical application.

Key words：TCM syndrome differentiation;Six syndrome differentiation;Weiqiying blood syndrome differentiation;Sanjiao syndrome differentiation

中醫辨证方法有六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、八纲辨证、脏腑辨证、气血精液辨证等，各法自成一派，各自传承。各辨证方法间产生差异的主因在于采用了不同的辨证要点，形成了相异的辩证体系。继而造成临床工作者在使用、理解上的困惑。本文从各辨证方法的辨证要点和内在关系入手，总结出综合辩证方法，并结合实践案例加以分析，以期为中医临床辩证提供方法论及具体实例层面的参考。

1各辨证方法的辨证要点

1.1六经辨证中的三阳病判断 可从热型上分辨，表证必有恶寒，恶寒是诊断表证的必备标准[1] 。有一份恶寒就有一份表证。不论六淫哪种邪气侵犯人体，必伤卫阳。伤了卫阳，必然有恶寒。因此恶寒是诊断表证的必备特点。此间须将恶寒与畏寒相鉴别，二者都是患者的自觉症状，问诊时患者都说怕冷。但恶寒加衣覆被仍不缓解，畏寒加衣覆被或入暖室即缓解。以恶寒为表证判断标准，还可作为使用解表汗法的用药指征。使用汗法解除表邪，无恶寒应立即停服，多服必伤正;但热不寒是里热证的典型热型，此处的热，是指患者的自觉症状，并不一定必须有体温升高;寒热往来是半表半里的典型热型，这里要将寒热往来和发热恶寒相鉴别。寒热往来的寒与热都是患者的自觉症状，患者自觉忽冷忽热，但测体温不一定是升高的。寒热往来交替出现的间隔时间可能是几分钟或几小时，也可能是几天或更长。而恶寒发热是患者的自觉怕冷，而体温升高，即体温升高的体征和自觉怕冷的症状是同时存在的。由此可知，六经辨证里的三阳病用热型即可判断出表证阶段、里热证阶段和半表半里阶段。

1.2六经辨证中的三阴病判断  可从病变的脏腑部位来判断，太阴病属中焦脾胃虚寒，常以吐、泻、腹痛等脾胃病变为主要临床表现[2];少阴病是伤寒极期、危重期，是在太阴病的基础上发生了心肾阳虚，先天之本、后天之本和君主之官都已受损，动摇了根本，所以说是少阴病是伤寒六经中的危重阶段。脉微细，但欲寐，是精气大伤、精神萎靡的最形象描述;厥阴病是在太阴病和少阴病的基础上，阳气来复。故寒热错杂为其重要特征。伤寒六经的本质是：太阳病阶段，狼烟四起;阳明病阶段，全民动员;少阳病阶段，外强中干，实中见虚;太阴病阶段，破坏生产（伤及后天之本，破坏了化生之源）;少阴病阶段，动摇根本，可危及生命;厥阴病阶段，死里逃生。

2各辨证法的内在联系

后世医家在六经辨证基础上，由叶天士创立了卫气营血辨证[3]，吴鞠通创立三焦辨证，细化并发展了六经辨证中的三阳证及其他各经中属热证的各种证型。

2.1 卫气营血辨证  叶天士着眼于热伤津液、伤阴、动血，创立了四分辨证，分辨温热类温病的四个阶段：①卫分证：即温病的表证阶段，仍以发热恶寒为诊断标准。②气分证：热邪内盛，形成了但热不寒的里热证，就是温病的气分证。热邪伤津，形成了无形热邪弥漫。相当于伤寒六经阳明经证。热邪伤液，胃肠失濡，燥屎内结，相当于伤寒六经阳明腑实证。③营分证：热盛伤阴，形成阴虚内热炽盛的营分证。舌绛是营分证的主要特点。④血分证：在营分证的基础上见到出血倾向，就是血分证。此处当分辨热于火的区别，无形为热，有形为火，如在临床上，火见于颜面痤疮，咽喉红肿等;热，即患者自身感到身热，却无红肿热痛明显热象。

伤液，肠道失润，即大便秘结，称气分热结肠俯，相当于六经阳明腑实证，因水为津，不能代替肠液，故腑实饮水不解，如无水行舟。伤阴即成营分证，故营分证有身热夜甚的阴虚特点，饮水不能补阴，故营分证口干不欲饮，这点也与阴虚的特点同。且多饮还易腹满，因阴损及阳，阳虚不能温化吸收水液，故多饮反腹胀。在营分证的基础上，身热夜甚，舌绛无苔，再见到斑疹、鼻衄、齿衄等出血倾向即是血分证。

2.2三焦辨证  湿热类温病，热源于胃，湿源于脾，湿与热合，如油入面，难分难解，是湿热类温病的主要致病根源。①中焦病：湿热中阻，致脾胃气机升降失调，形成脘痞，是湿热类温病中焦病的主要特征;②上焦病：湿热上犯，侵犯上焦心肺，即成上焦病。湿热蒙蔽心包，即可见神识昏蒙。湿热蕴肺即可见咳喘咯黄痰;③下焦病：湿热下注，侵及肝肾，即可见耳聋、耳鸣、耳痒流黄水，伤及肾可见尿黄便溏，阴部湿痒红肿，肛门湿痒肿痛等。或下肢沉重或行走不便，如踩棉花等。湿热类温病始终以中焦脾胃为病变中心，以脘痞为特点。脘，指上腹部，痞，指痞满，患者自觉上腹满，但腹部柔软，无胀满，无压痛，有别于腹胀。湿热类温病治疗过程中，以患者无脘痞为湿热消除的标准，若不然余邪未祛，病还要犯。

3各辨证法在中医临床诊治中的综合应用

3.1统一辨表证  不管感受何种邪气，表证阶段必有恶寒，因此恶寒既是诊断表证的唯一必备条件。辨表证时，通過舌象的辨别分辨伤寒和温病。舌淡苔白属伤寒。再从有汗无汗辨伤寒和中风，发热恶寒无汗，伤寒表实证，麻黄汤证;发热汗出恶风，桂枝汤证。舌红苔黄，属温病。再从舌苔润燥分辨温热类温病和湿热类温病。苔黄燥属温热类温病，用四分辨证，再从偏咽证用银翘类，偏咳嗽睑红用桑菊类。若苔黄腻属湿热类温病，用三焦辨证，藿朴夏苓三仁等。

另，外邪伤人后发为伤寒还是温病，取决于患者的体质，阳虚体质易发伤寒，阴虚体质易发温病。在临床上常可见一家人同是一室，同一时期，同患外感，体质不同完全可以一个是伤寒，另一个温病。

3.2统一辨半表半里  寒热往来，是辨半表半里的唯一标准。若苔白或黄燥，是伤寒少阳病，用小柴胡汤。如苔黄腻，属湿热类温病，伴口苦者用大柴胡汤;伴身疼，用达原饮或雷氏宣透膜原法。

3.3统一辨里证  除上述两种情况外的其他病证均属里证。里证可分里热证和里寒证。①里热证：舌红苔黄不腻，属温热类温病，可据津液阴血用四分辨证的气营血三分去辨;舌红苔黄腻属湿热类温病，可用三焦辨证去辨治;②里寒证：若畏寒舌淡苔白，属伤寒三阴病，用六经辨证中的三阴辨证去辨治。

4验案二则

案例1：患者，男，20岁，学生，主诉无诱因高烧。诊高烧40度，身热面红，有身痛，舌红苔黄，大汗淋漓，脉洪大，初步诊断是热症，遂予白虎加人参汤加苍术桂枝1剂水煎服。1剂后病情无变化。即判断此应为真寒假热症，予附子汤1剂，次日大愈（无不良反应发生）。考虑此为真寒假热症，予附子汤1剂，次日大愈，无不良反应发生。因常规辨别寒热之真假，若符合舌淡苔白，不论体温多高，多热都是真寒假热，该患者舌红苔黄，与固有的辨证标准完全不同。

案例2：患者，男，50岁，主诉久患痢疾，下利脓血，中药西药已多治。应诊时患者成胸膝位，臀部上翘。诉坐立即肛门下坠难忍，便频下脓血，里急后重。看前医所开中药似芍药汤，西药乃氟哌酸之属。知必有异。遂仔细询问，方知患者久患痔，常便血。其便入水盆“脓”仍不散呈絮状，知其“脓”非脓，乃肺粘液而已，诊断为中焦虚寒症，遂用补中益气汤，1剂即效。

5总结

八纲辨证是在六经辨证的基础上归纳而成的辨证总纲。四分辨证是气血津液辨证在外感病中的应用。三焦辨证是脏腑辨证在外感病中的应用。温病三焦辨证、四分辨证是对伤寒六经辨证中三阳病部分的充实和细化。温病是伤寒的发展，伤寒为源，温病为流，学了伤寒，很规范，学了温病更灵活。说明临床辨证时必须区分证候之真伪。中医治病在整体观念的指导下，辨证论治，而辨证体系的正确应用，将所辨证候去伪存真，是制定正确治疗方案的重要前提。

参考文献：

[1]王庆国.伤寒论选读[M].第9版.北京：中国中医药出版社，2012.

[2]张登本.中医辩证20讲[M].西安交通大学出版社，2010.

[3]马健.温病学[M].第10版.北京：中国中医药出版社，2018.

收稿日期：2019-2-18;修回日期：2019-2-25

编辑/宋伟