复发性妊娠期糖尿病的危险因素分析

陈爱月?袁金?郭颖

【摘要】目的 探讨复发性妊娠期糖尿病（GDM）的相关危险因素。方法 选择2次单胎妊娠且前次妊娠发生GDM的625例孕妇为研究对象，将前次和此次妊娠均发生GDM的289例孕妇纳入复发性GDM组，前次妊娠合并GDM而此次妊娠未发生GDM的336例孕妇纳入对照组，分析复发性GDM的危险因素。结果 复发性GDM组的年龄、妊娠间隔、孕前BMI、中孕期体质量增长值均高于对照组（P均< 0.05）。多因素逐步Logistic回归分析显示，孕前BMI（OR = 1.729，P = 0.005）、中孕期体质量增长值（OR = 1.688，P = 0.014）、年龄≥35岁（OR = 1.823，P = 0.007）、未行孕前咨询（OR = 1.367，P = 0.022）、前次妊娠启用胰岛素治疗（OR = 2.114，P = 0.011）均是GDM复发的独立危险因素。结论 有GDM史孕妇产前保健应提高对孕前BMI和孕前咨询的重视，做好妊娠计划，尽量避免高龄妊娠，及早启动妊娠期体质量管理，合理控制妊娠期体质量增长，以期减少GDM复发。

【关键词】妊娠期糖尿病;复发;危险因素;孕前咨询

妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠前糖代谢正常、妊娠期才出现的糖尿病，是妊娠期常见的合并症之一。根据最新诊断标准，我国GDM的发生率已达17.5% ～ 18.9%[1-2]。多项流行病学研究提示随着“二孩”政策的全面调整，孕妇的平均年龄明显升高，曾患有GDM孕妇再次妊娠的比例增加，再发GDM的风险明显增加。有报道，GDM孕妇再次妊娠时，复发率高达33% ～ 69%[3]。复发性GDM的问题日益凸显，如何预防GDM复发受到重视。目前关于复发性GDM的危险因素研究较少。为此，本研究对复发性GDM相关危险因素进行多因素Logistic回归分析，探讨其对GDM复发的影响，期待采取相应措施加以预防。

对象与方法

一、研究对象

选择2014年1月至2018年12月在广州市第一人民医院进行规律产前检查并分娩的2次单胎妊娠且前次妊娠出现GDM的625例孕妇为研究对象，将前次和此次妊娠均发生GDM的289例纳入复发性GDM组，前次妊娠合并GDM而此次妊娠未发生GDM的336例孕妇纳入对照组。所有研究对象于孕24 ～ 28周行75 g OGTT，对研究均知情同意并签署知情同意书，自愿完成调查问卷，本研究经我院医学伦理委员会批准。患者受孕方式均为自然受孕，此次妊娠的年龄18 ～ 40岁，排除孕前糖尿病（首次产前检查时空腹血糖≥7.0 mmol/L

归为孕前糖尿病）或合并精神障碍者。

二、研究方法

收集孕妇的信息，包括糖尿病家族史、孕前服用避孕药、此次妊娠孕前BMI是否超过前次妊娠、前次妊娠是否启用胰岛素治疗、孕前体质量及BMI、妊娠间隔时间、有否孕前咨询、年龄、孕11 ～ 12周体质量、孕23 ～ 24周体质量、早孕期空腹血糖。75 g OGTT正常界值：空腹及服糖后1、2 h分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L，其中任何1项达到或超过以上界值即诊断GDM。早孕期体质量增长值=孕11 ～ 12周体质量-孕前体质量;中孕期体质量增长值=孕23 ～ 24周体质量-孕11 ～ 12周体质量。

三、统计学处理

采用SPSS 23.0进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较应用独立样本t检验。采用单因素及多因素Logistic回归（Forward：LR法）分析复发性GDM的影响因素，计算OR值及95%CI。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

一、复发性GDM组与对照组孕妇GDM危险因素中的基本指标比较

复发性GDM组与对照组的年龄、妊娠间隔、孕前BMI、中孕期体质量增长值比较差异均有统计学意义（P均< 0.05），见表1。

二、复发性GDM的单因素及多因素Logistic回归分析

單因素Logistic回归分析显示，年龄≥35岁、孕前服用避孕药、此次妊娠体质量超过前次妊娠、前次妊娠启用胰岛素治疗、孕前BMI、妊娠间隔、未行孕前咨询、中孕期体质量增长值均为GDM复发的影响因素（P均< 0.05）。将所有因素纳入多因素Logistic回归分析（Forward：LR法），结果显示年龄≥35岁、前次妊娠启用胰岛素治疗、孕前BMI、未行孕前咨询、中孕期体质量增长值均为GDM复发的影响因素（P均< 0.05），见表2。

讨论

本研究显示，GDM的复发率为46.2%，与谢幸等[3]报道的复发率高达33% ～ 69%相符，提示GDM具有较高复发率。随着“二孩”政策开放，有GDM病史孕妇再次妊娠的比例增加，GDM复发问题日益凸显，二孩时代探讨如何在孕前或孕早期及时识别GDM复发的危险因素，并采取相应措施加以预防，具有重要的临床意义。

最近一项针对我国210万计划妊娠妇女的研究显示，7.2%的妇女超重、1.0%妇女肥胖，糖尿病及糖尿病前状态检出率分别是1.4%及12.9%[4]。体质量问题是妇女发生妊娠期或非妊娠期糖尿病的高危因素之一。Kim等[5]在一项队列研究中发现，孕前BMI与GDM之间有一定相关性，GDM发病率在正常体质量孕妇中为2.3%、超重孕妇中为4.8%、肥胖孕妇中为5.5%、重度肥胖孕妇中为11.5%。王爽等[6]研究显示，孕前BMI对GDM发病的OR值为1.36。范岩峰等[7]研究显示，孕前BMI > 24.0 kg/m2是GDM发病的独立危险因素。此3项结果均提示孕前BMI对GDM发病起重要作用。本研究显示，孕前BMI对GDM复发的OR值为1.729，提示孕前BMI可影响GDM复发。因此。对于有GDM史的孕妇若计划再次妊娠，应在孕前即开始通过健康的生活方式，如控制饮食和适当锻炼，尽量将孕前体质量控制达标后再妊娠，以降低GDM的复发。多项研究显示，妊娠期体质量增长过速可能促使GDM的发生，但妊娠哪个阶段的体质量增长对GDM发病及妊娠结局影响最大目前还未有定论[8-10]。本研究显示，中孕期体质量增长值对GDM复发的OR值为1.688。王爽等[6]研究显示，中孕期体质量增长值对GDM发病的OR值为1.14。临床实际工作中，大部分医师对于GDM孕妇的关注与管理多开始于孕24 ～ 28周行OGTT被诊断为GDM后，因此孕24周前对孕妇体质量管理相对处于空档期。本研究未发现早孕期体质量增长值与GDM复发有关，可能因早孕期孕妇出现早孕反应，食欲减退，孕妇早孕期体质量增长差异较小。而中孕期随着早孕反应消失，食欲增加，胎儿快速生长，孕妇体质量明显增加。临床流行病学调查证实，超重或肥胖是能够改变的糖尿病危险因素[11]。因此，对于有GDM史的孕妇在中孕期应更加重视体质量管理，参考2009年美国医学研究所发布的基于孕前不同BMI的孕妇体质量增长推荐进行干预，以期减少GDM复发[12]。

苏日娜等[13]采用系统整群抽样方法筛选北京地区15家医院，调查2013年6月20日至11月30日产检并分娩的15 194例的孕妇孕期情况，发现GDM在≥35岁孕妇中的发生率高于< 35岁孕妇。2014年我国妊娠合并糖尿病诊治指南明确提出，高龄、肥胖及不良孕产史是我国孕妇发生GDM的高危因素[14]。本研究显示，年龄≥35岁对GDM复发的OR值是1.823，单因素分析显示妊娠间隔是GDM复发的危险因素，多因素逐步分析未显示该因素有统计学意义，可能是由于妊娠间隔和年龄高度相关，而妊娠间隔时间越长，孕妇年龄越大，GDM复发风险越高。所以，对于有GDM病史的妇女若有二孩计划，应及早做好计划妊娠，缩短妊娠间隔，在一定程度上避免GDM复发。

前次妊娠启用胰岛素治疗，提示其前次妊娠血糖控制欠佳，单纯接受营养和运动指导，已不能使血糖达到理想水平[15]。本研究显示，前次妊娠启用胰岛素治疗对GDM复发的OR值为2.114，提示胰岛细胞代偿功能受限将升高再次妊娠GDM复发风险。

2017年召开的国际妊娠合并糖尿病大会倡导“关注GDM”纪念日活动，鼓励患者接受孕前咨询、孕期保健和产后随访[16]。本研究显示，未行孕前咨询对GDM复发的OR值为1.367。提示既往有GDM病史孕妇应重视孕前咨询，包括糖代谢情况、孕前体质量及饮食习惯的评价，通过孕前咨询评估再发风险，对再发风险高的孕妇，通过改变饮食习惯及加强锻炼，将糖代谢及孕前体质量控制在合理范围内再妊娠。近年来随着科技飞速进步，临床医师可利用网页、微信等革命性传播途径，做好孕前咨询，以期降低GDM复发率。

综上所述，随着“二孩”政策全面开放，具GDM复发风险孕妇再次妊娠比例增高，而孕前BMI、中孕期体质量增长值、年龄≥35岁、妊娠间隔、未行孕前咨询、前次妊娠启用胰岛素治疗为GDM复发的影响因素。因此，对有GDM病史的孕妇，应行孕前咨询，及早识别高危因素，做好妊娠计划，尽量缩短妊娠间隔，避免高龄妊娠，指导其合理饮食及运动，降低孕前体质量，做好孕期体质量管理。期待通过对GDM复发危险因素的认识，采取相应措施，从而降低GDM复发率，改善母儿预后。

参 考 文 献

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（收稿日期：2019-04-13）

（本文编辑：林燕薇）