间歇性经口至食管管饲技术对缺血性脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎防控及吞咽功能改善的研究

金一　杨靖　李燕

【摘  要】目的： 对比研究缺血性脑卒中继发吞咽功能障碍患者使用间歇性经口至食管管饲（intermittent oro-esophageal tube feeding，IOE）与常规留置鼻-胃管管饲法对于此类患者在吸入性肺炎防控、吞咽功能恢复方面是否获益。方法：选取2016年9月～2019年9月间因缺血性脑卒中引起吞咽功能障碍而在我院接受治疗的150 例患者，按随机数字表法等分为观察组（IOE 组）75 例和对照组（鼻胃管组）75 例。观察组患者接受间歇性经口管饲进食法，对照组患者则接受常规的留置鼻-胃管间歇进食法。对比两组患者在接受上述管饲方案治疗30天后的吸入性肺炎发生率及吞咽功能改善情况。结论： 间歇经口管饲法可以明显降低缺血性脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎发生率，并有效恢复此类患者的自主吞咽功能，同时提高患者舒适度。

【关键词】间歇性经口管饲;吸入性肺炎;吞咽功能康复;

【中图分类号】R473.74      【文献标识码】A      【文章编号】1004-7484（2020）09-0279-02

目前，针对缺血性脑卒中后继发吞咽功能障碍患者的早期肠内营养支持通路是常规留置鼻-胃管，但是由于鼻-胃管的持续留置，常引发吸入性肺炎、呃逆、反流、食管狭窄、贲门松弛等并发症，且长期缺乏被动吞咽刺激，亦会导致吞咽功能进行性退化。因此，研究间歇性经口至食管管饲技术在缺血性脑卒中后吞咽功能障碍患者中的应用及患者受益情况，有着非常重要的临床意义。

一、资料与方法

1.一般资料：选取2016年9月～2019年9月因缺血性脑卒中引起吞咽功能障碍而在我院接受治疗的150例患者，将其按随机数字表法等分为观察组（IOE 组）和对照组（鼻胃管组）。

纳入标准：（1）符合中华医学会神经病学会修订的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》诊断标准，并已经颅脑影像学检查得到证实，发病时间≤14 d。（2）因脑卒中而影响吞咽功能，饮水试验评估吞咽功能障碍≥3级者^[1]。（3）患者神志清楚，胃肠道功能未受累，无口腔及咽喉部占位性病变。 （4）患者及其家属对治疗配合并知情同意（5）、无精神疾患;

排除标准：1）、除缺血性脑卒中之外疾病引起的吞咽功能障碍患者。2）、生命体征不稳定的患者。3）、合并有痴呆等认知功能障碍，意识障碍或精神疾患而无法配合治疗的患者。4）、因缺血性脑卒中已并发胃肠道功能衰竭或合并存在其他严重内外科胃肠道疾病患者（如消化道出血、消化道梗阻等），导致无法常规进行肠内营养支持治疗的患者。5）、既往有严重心、肺、肝、肾功能障碍患者。6）、合并有肿瘤的患者;7）、出血倾向明显的患者。

退出标准： ①、研究过程中患者要求退出、拒绝继续使用IOE的患者; ②、病情恶化，导致无法耐受肠内营养，需要肠外营养支持的患者。③、转院、出院、死亡等失随访患者。

两组患者性别、年龄等人口学特征及病程方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.干预方法：两组患者均按缺血性脑卒中诊治指南进行治疗，常规治疗包括控制基础疾病、防控并发症，并根据指南对所有脑卒中患者行规范化二级预防和健康教育指导，护理主要为脑卒中常规护理和吞咽障碍的标准化护理。

（1）两组肠内营养管饲方式：I、观察组：患者接受IOE，即在患者进食水时按照如下操作流程进行（a）患者体位：床头>45°， 取下义齿。（b）戴一次性手套，洁净饮用水湿润营养管，嘱患者张口从舌上部中间位置推进营养管，到达 15 cm 处时嘱患者做空吞咽动作，到达 30 cm处时停止进入，若患者无呛咳或呼吸急促，将营养管末端置入水中，如无持续大量的气泡逸出则为置管成功。（c）用 50 ml 灌食器向营养管内缓慢注入半流食。在非進食水时即予以拔除导管。IOE注意事项： ①置管时出现呛咳应停止置管，呛咳停止2min后再重新置管。②营养管拔出后用洁净温水冲洗干净，晾干放置于密封容器中。II、对照组：患者采取常规留置鼻-胃管进行管饲，选用14号胃管经鼻腔插入胃内并长期留置;

（2）两组肠内营养支持方案：两组均按照营养师确立的每日热卡及营养素补充量，每日提供的目标热卡为30Kcal/kg/d，均使用能全力（TPF，生产厂家：纽迪希亚制药（无锡）有限公司，批号：1112366008，1.5 kcal /ml）并联合匀浆膳、水、营养果汁等，两组均采取间歇进食法，每日分6次管饲（管饲时间：6AM、9AM、12AM、3PM、6PM、9PM），两组每次均管饲约350ml，两组均控制相同注食速度（30ml/min）及管饲液温度（38 ～ 40℃），管饲过程中两组患者均取床头>45°适时给予通腑灌肠，均维持患者1-2日排便1次。

（3）吞咽功能康复训练。对照组患者采用常规吞咽功能间接训练法，吞咽障碍康复治疗包括门德尔松手法、shaker 训练法、吞咽生物反馈刺激等，通过口腔周围肌肉力量和运动训练、颈部放松训练、寒冷刺激训练等方式间接提升患者的吞咽功能。观察组患者在常规吞咽功能康复训练的基础上同步联合采用14号球囊导管经口管饲后即通过该球囊对失弛缓类型的环咽肌进行反复机械扩张，从而对吞咽功能障碍患者进行康复训练^[2]。

3.观察指标：在接受治疗30天后，观察两组患者吸入性肺炎发生率、吞咽功能康复情况等指标。（1）统计两组患者 30 d 内符合吸入性肺炎诊断^[3-4]的发生例数。（2）两组患者吞咽功能康复情况评估： 两组均采用经口摄食功能评估量表（FOIS）^[5]于治疗前和治疗 30天后分别对病人的吞咽功能进行评估。按照FOIS 将吞咽障碍严重程度分级，并进行疗效判断，分别计算两组的总有效率{（治愈+显效+有效）÷总例数×100%}。

4.统计学处理：采用 SPSS 统计软件 20.0 版本，对计量资料用均数±标准差（ x±s） 表示，使用t 检验;计数资料用率（ % ） 表示，用 χ²检验。P<0. 05 提示有统计学差异。

二、结论

1.两组患者吸入性肺炎发生率比较：两组患者在性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（ P>0. 05）; IOE 组 30 d内吸入性肺炎的发生率明显低于鼻胃管组，差异有统计学意义（ P<0. 01），见表1;

2.吞咽功能康复情况比较：治疗前两组患者吞咽障碍程度无明显差异，治疗 30 d 后两组患者吞咽功能均有改善，差异有统计学意义（ P<0. 01）;IOE 组比鼻胃管组改善显著，差异有统计学意义（ P<0. 05），见表 2及表3。

三、讨论

吞咽功能障碍是缺血性脑卒中后常见的并发症，缺血性脑卒中急性期发病率高达50%左右，远期发病率仍维持在40%左右^[6]。IOE是在患者需要进食时插管，非进食时拔除导管的进食方法，其优点在于可减少或避免持续性留置管饲导管发生的并发症，尤其降低吸入性肺炎发生率，符合人体生理规律。吸入性肺炎主要由误吸导致，而脑卒中后吞咽障碍是导致误吸的主要诱因^[7]，在防控误吸中，又以针对预防胃-食管反流为主。本研究采取的IOE可有效防控吸入性肺炎，分析其原因，此方法在进食间歇期间可确保食管上、下段括约肌处于关闭状态，同时咽部声门处的内收缩反射增强，进一步减少胃-食管反流发生的可能，IOE 的营养管远端到达食管中部，不会刺激贲门口及食管下段括约肌，不会改变食道内压力，因此不会发生反流及误吸性肺炎，且从 IOE 操作的过程来看，营养管末端到达患者食管中段，保留了食管蠕动波对食物的蠕动作用及食管下段括约肌的生理功能，且间断注食，增加了胃排空能力^[8-10]，上述多因素最终降低了吸入性肺炎的发生率。常规持续留置鼻-胃管的管饲方法则由于胃管的长期插入阻挡了食管下段括约肌的收缩和关闭功能，营养管持续刺激贲门口及食管下段括约肌，就会导致食管内压力降低，就容易发生食物反流导致吸入性肺炎。总之，间歇经口管饲技术在缺血性脑卒并发吞咽功能障碍患者的吸入性肺炎防控中取得了较好的应用效果，明显降低了吸入性肺炎的发生率。

正常吞咽运动分五期，分别为准备前期、准备期、口腔期、咽期、食管期，脑卒中后吞咽障碍的患者吞咽障碍主要发生在口腔期和咽期，受累部位主要包括口腔、咽及食管上端，IOE可以明确促进缺血性脑卒中患者吞咽功能恢复，是因为，IOE直接经口插入，通常选择咽反射减弱的一侧咽部插入，在置管时可以被动刺激患者做吞咽动作，也可以诱发主动吞咽动作，以协助患者自身完成吞咽动作，同步联合通过14号球囊导管对失弛缓类型的环咽肌进行间歇性反复机械扩张治疗，对环咽肌失弛缓类型的吞咽功能障碍患者进行康复训练，能有效改善其吞咽功能，明显恢复其自主经口进食能力。且操作中会鼓励患者进行吞咽动作，反复的口咽部刺激可以避免吞咽肌肉发生废用性萎缩，能够促进患者吞咽障碍的康复，保留了患者的吞咽功能，改善患者生存质量，改善患者心理状态^[8]。而持续留置鼻胃管，其吞咽肌肉相对长期处于静止状态，自主吞咽功能得不到诱发，吞咽反射就会减弱，吞咽肌肉就会发生废用性萎缩，进而会加重吞咽障碍的程度。因此，持续留置鼻胃管饲管不利于吞咽障碍的康复， 而IOE则有利于吞咽障碍的恢复。

综上述，间歇性经口至食管管饲法治疗可有效降低缺血性脑卒中伴吞咽功能障碍患者吸入性肺炎发生率并有效恢复其吞咽功能，从而提高患者生活质量，值得临床推广使用。

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