主要诊断与主要手术操作选择及填写缺陷浅析

李文昌　柏超　靳奉琦

【摘  要】目的：研究主要诊断与主要手术操作选择及填写缺陷情况。方法：实验组选择500例于我院实施病案优化管理后住院患者病案资料，纳入时间为2017年1月至2018年12月，参照组选取500例未实施病案优化管理的病案资料，对比2组疾病诊断缺陷及手术操作选择缺陷情况。结果：实验组英文缩写、诊断名称、分解诊断名称、主要诊断选择错误发生率与参照组相比较低，同参照组相较，实验组英文缩写、手术操作名称、主要手术操作选择错误发生率较低，可见明显差异性（P<0.05）。结论：加强对病案管理予以优化，建立健全监督检查制度，是保障诊断及手术操作选择质量的重要措施，应予以推广。

【关键词】主要诊断;主要手术操作;填写缺陷

【中图分类号】R197.3      【文献标识码】A      【文章编号】1004-7484（2020）09-0249-01

病案资料是医院医疗工作中的重要组成部分，也是保障医疗质量水平的关键组成，也能够充分展现医院的经营情况与状态^[1]。但当前部分医院医师对疾病分类方式及规则了解程度有所不足，从而在一定程度上导致医院病案主要诊断与主要手术操作选择及填写存在缺陷^[2]。

1 临床资料与方法

1.1临床资料

选择2017年1月至2018年12月我院实施病案优化管理后住院患者病案資料500例为实验组，其中，男性患者病案261例，女性239例。最小年龄18周岁，最大年龄86周岁，中位年龄（60.27±10.33）周岁。有骨科146例、心血管内科128例、泌尿外科69例、胸外科84例、神经内科73例。另选取未实施病案优化管理的病案资料500例作为参照组，男性患者病案259例，女性241例。最小年龄19周岁，最大年龄88周岁，中位年龄（60.31±10.35）周岁。有骨科144例、心血管内科130例、泌尿外科67例、胸外科82例、神经内科77例。2组年龄、性别、科室构成等基线资料进行统计分析，其结果不具备明显差异（P>0.05），本研究分组方式通过可比性校准。

1.2方法

将全部病案资料录入电子表格之中，应用《国际疾病分类第十次修订本（ICD-10）》《国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作（ICD-9-CM-3）》，判断病案资料中疾病诊断及手术操作选择之中发生的错误予以总结和汇总^[3]。

1.3统计学分析

本研究1000例病案相关数据录入SPSS 19.0软件之中，实验组与参照组英文缩写、诊断名称、分解诊断名称、主要诊断选择错误及英文缩写、手术操作名称、主要手术操作选择错误发生情况行X²检验，采用（n%）表示。对比以P<0.05作为校准基线，探讨其统计学意义。

2 结果

2.1病案疾病诊断缺陷情况比较

对比实验组与参照组疾病诊断缺陷情况数据（见表1），实验组英文缩写、诊断名称、分解诊断名称、主要诊断选择错误发生率均低于参照组，两者差异明显（P<0.05）。

2.2病案手术操作选择缺陷情况比较

对比实验组与参照组手术操作选择缺陷情况（见表2），实验组英文缩写、手术操作名称、主要手术操作选择错误发生率均低于参照组，两者差异明显（P<0.05）。

3 讨论

国际疾病分类是世界卫生组织针对疾病分类的国际统一方法，该种方法将疾病病因、病理、表现及解剖位置予以明确，能够对疾病形成有序的组合。疾病诊断名称英文缩写的比例较高，虽然英文缩写较为简单，但是该种方式缺乏规范性，诸如，帕金森病写作PD、慢性阻塞性肺病写作COPD等。疾病诊断名称错误主要体现在填写过于笼统，其占比较高，一般情况下疾病诊断包括病因、解剖位置、病理及表现等情况，在实际病案中极易发生诊断名称不全面、不准确等现象，造成其疾病诊断分类错误。诸如，甲状腺功能减退症直接写作E03.9，但是其病因未能正确指出，导致其疾病诊断名称笼统。分解诊断名称方面，国际疾病分类中要求，在发生两个疾病诊断期间需予以合并填写，分解诊断名称会造成归类误差问题，进而影响了病案检索及数据计算的效果与功能，不利于病案管理工作及未来学术研究工作。针对上述疾病诊断及手术操作选择编码之中产生的问题，医院应加强对临床医师ICD-10相关知识的健康教育，充分利用岗前培训方式，针对临床医师开展疾病分类及其编码相关内容的教育，使其根据临床实际要求开展相应的疾病诊断与手术操作选择。针对ICD-10分类原则、专业术语、注意事项等方面加以全面培养，提高其工作能力与技巧水平，尤其针对部分特殊符号、缩略用语、特殊疾病等非常用编码进行教育。

综上所述，本研究对病案主要诊断及主要手术操作选择及填写缺陷进行分析和研究，发现其中存在一定的纰漏，临床中需进一步加强对医师的教育和培训，从而提升诊断及手术编码的准确性，提升病案管理质量。

参考文献

[1]陈俐，尹代红，曾昭宇，等.主要诊断与主要手术操作选择及填写缺陷分析[J].中国病案，2013，14（6）：28-29.

[2]李伟荣，刘力戈，王慧英，等.主要诊断与手术操作不相符合编码问题案例分析[J].中国病案，2015（7）.

[3]楼婷，韩学美，王颖莹.病案首页主要诊断填写缺陷分析及对策[J].中国病案，2013（3）：15-16.

[4]徐惠霞，尤琳，纪恒胜，等.从编码角度谈病案中有关主要诊断与手术操作的书写质控[J].齐鲁医学杂志，2015（6）：740-741.