脉压变异度指导脓毒性休克液体复苏临床分析

陆肖娴　纪晓霞　鲍洁

【摘  要】目的：基于脉压变异度（PPV）的液体复苏策略在脓毒性休克患者中临床应用的评价及预后分析。方法：将36例脓毒性休克患者随机分为对照组和PPV组，每组各18例。 所有患者均给予脓毒性休克的抗感染等常规治疗策略， 对照组和PPV组分别采用中心静脉压（CVP）及PPV指导液体复苏治疗。比较两组患者液体复苏前后血流动力学监测指标的变化及预后。结果：两组患者乳酸（Lac）、MAP、氧合指數（OI）、氧输送（DO2）均随着复苏时间推移出现不同程度的改善，PPV组复苏后6h、24h Lac水平、MAP较对照组明显降低，OI、DO2显著升高（ P < 0.05）。 与对照组比较， PPV组ICU住院时间、机械通气（MV）时间均明显缩短，24h去甲肾上腺素使用量明显减少（P < 0.05）。PPV组急性肺水肿的发生率为11.10% ，显著低于对照组 33.33% （P < 0.05）。 结论：PPV指导液体复苏策略导向的脓毒性休克患者治疗安全有效，利于优化液体管理，维持血流动力学稳定，改善预后。

【关键词】脓毒性休克;液体复苏;脉压变异度

【中图分类号】R147      【文献标识码】A      【文章编号】1004-7484（2020）09-0130-02

【Abstract】 Objective： To evaluate the clinical application and prognosis of fluid resuscitation strategy based on pulse pressure variability （PPV） in patients with septic shock. Methods： 36 patients of septic shock were randomly divided into control group and PPV group，  each group has 18patients. All patients were given conventional treatment strategies such as anti-infection of septic shock. The control group and PPV group were treated with CVP and PPV respectively. The changes and prognosis of hemodynamic monitoring indexes before and after fluid resuscitation were compared between the two groups. Results： lactate （LAC）， mean arterial blood pressure（MAP）， oxygenation index （OI） and oxygen delivery （DO2） in the two groups were improved with the time of resuscitation. Lac level and MAP in the PPV group were significantly lower than those in control group at 6h and 24h after resuscitation， and OI and DO2 were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）. Compared with the control group， the length of stay in ICU and the time of mechanical ventilation （MV） in PPV group were significantly shortened， and the use of noradrenaline in 24h was significantly reduced （P < 0.05）. The incidence of acute pulmonary edema in PPV group was 11.10%， significantly lower than that in control group （33.33%） （P < 0.05）. Conclusion： PPV guided fluid resuscitation strategy is safe and effective in the treatment of septic shock， which is conducive to optimizing fluid management， maintaining hemodynamic stability and improving prognosis.

【Key words】septic shock; fluid resuscitation; pulse pressure variability

脓毒症和脓毒性休克是重症监护室常见的急危重症，病情进展快，病死率高，其本质为组织缺氧和脏器低灌注，液体复苏是脓毒性休克的一线治疗方案，早期快速液体复苏后患者仍有可能存在灌注不足，而盲目地继续补液可能出现肺水肿等液体过负荷表现，增加死亡风险，临床行有效液体复苏的前提是容量反应性好，即补液后患者本身心脏前负荷的储备状态良好，因此合理并准确地评估脓毒性休克患者容量反应性指导液体复苏尤为重要。预测液体反应性的指标有容量负荷试验、补液后每搏量变异度（SVV）、收缩压变异度、脉压变异度（PPV）及机械通气后胸内压变化等，PPV作为临床上易获取的血流动力学指标目前已经广泛用于预测液体反应性，指导临床的容量管理，相关研究结果显示，采用脉压变异度指导危重患者液体管理具有高敏感度及特异度[1]，而其在脓毒性休克患者液体复苏中评价的相关研究较少。本研究对脓毒性休克患者分别在PPV、CVP指导下行液体复苏策略，旨在探讨PPV的临床应用效果及对预后的评估。

一、资料与方法

1、一般资料：选择2017年1月至2019年6月在我院重症监护室收治的脓毒性休克患者36例。所有患者诊断均符合2016年脓毒性休克指南中的诊断标准[2]。排除入院24h内死亡者、已行心肺复苏、主动脉瘤、气胸、肺栓塞患者。36例患者中男21例，女15例;年龄58- 95岁，平均（74.83 ± 5.27）岁。 急性生理与慢性健康評分（APACHEⅡ评分）平均（21..58 ± 6.49）分;入院诊断：重症肺炎20例，重症胰腺炎3例，腹腔感染7例，泌尿系感染2例，胆道感染4例。将患者随机分为对照组与PPV组， 每组各18例。

2、方法：所有患者均给予脓毒性休克常规治疗策略，包括抗感染、保护脏器功能、维持水电解质酸碱平衡及支持对症治疗等，床旁超声监测心功能指数（CI）;对照组行锁骨下静脉穿刺置管，置入双腔深静脉导管监测中心静脉压（CVP）;PPV组同时行桡动脉穿刺置管，连接压力传感器至Philips IntelliVue MX700监护仪监测桡动脉血压及PPV等指标。对照组以CVP 指导液体复苏，复苏目标为CVP达到8 - 12mmHg、中心静脉血氧饱和度（ScvO2 ） ≥70%、平均动脉压（MAP）≥65mmHg（如液体复苏后仍未达标则加用血管活性药物）、尿量≥0.5ml/ kg/h[3]。PPV组以PPV指导液体复苏，当PPV≥15%提示有较好的容量反应性，可继续补液;若PPV<15%，则需限制补液或减慢补液速度[4];

3、监测指标：观察两组患者复苏前、复苏后3h、6h、24h的Lac、MAP、CI、氧输送（DO2）、氧合指数（OI）变化;观察两组患者机械通气（MV）时间、监护室住院时间等指标;记录两组患者急性肺水肿发生率、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥散性血管内凝血（DIC）发生率及病死率。

4、统计方法：法数据采用SPSS 19.0统计软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验;计数资料采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1、一般情况比较：两组患者年龄、性别、原发病、APACHEⅡ评分等均无统计学差异（P>0.05），有可比性。见表一。

2.液体复苏前后血流动力学指标比较：复苏前两组患者血流动力学指标比较无统计学差异（P>0.05），复苏后两组患者CI比较无统计学差异（P>0.05）;复苏后6h、24h PPV组Lac、OI、DO2均较对照组明显改善，MAP较对照组明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表二。

3.两组患者治疗相关参数比较：PPV组与对照组比较，MV时间、重症监护室住院时间及24h去甲肾上腺素使用量均明显减少，均有统计学差异（P <0.05），见表三。

4.两组患者预后比较：PPV组急性肺水肿的发生率为11.10%，较对照组（33.33%）明显降低，两组患者ARDS、DIC的发生率及病死率比较均无统计学差异（P>0.05），见表四。

三、讨论

脓毒性休克是由病原微生物及其毒素等引起患者血流动力学紊乱，造成组织缺氧及脏器低灌注。临床的一线治疗方案为液体复苏，快速恢复循环血容量，国内外指南也推荐早期目标导向治疗^[5]。但在进行液体复苏时，需对其进行有效监测以避免液体复苏量过大或不足影响患者预后。

PPV是目前临床较新的一种微创性、动态功能性血流动力学指标，通过外周动脉穿刺监测动脉血压，经过监护仪内置程序即可获得。PPV可反映血容量状态与心功能之间的关系。相关研究^[6]显示，PPV可以很好地动态监测循环状态，使机体有效循环血量和心脏做功处于最佳的平衡状态。PPV是心肺交互机制的结果，动脉顺应性相对一定时，脉压变异度反映了左心室每搏量的变化^[7]，作为血流动力学动态指标之一，在临床上应用十分广泛。一项纳入40例机械通气脓毒症相关的急性循环衰竭患者的研究，采用PPV进行容量反应性评估，发现PPV较基线值变化13%以上可作为评估容量反应性的指标，其敏感度94%，特异度96%，PPV可有效预测容量反应性^[8]。本研究结果显示：两组患者乳酸（Lac）、MAP、氧合指数（OI）、氧输送（DO2）均随着复苏时间推移出现不同程度的改善，PPV组复苏后6h、24h Lac、MAP较对照组明显降低，OI、DO2显著升高（P<0.05）;与对照组比较，PPV组ICU住院时间、机械通气时间均明显缩短，24h血管活性药物使用量明显减少（P < 0.05）。PPV组急性肺水肿的发生率为11.10% ，显著低于对照组 33.33% （P < 0.05），提示对于脓毒性休克患者，PPV指导下的液体复苏具有更好的血流动力学保护作用，可能与其精细化的补液对容量反应更敏感，避免加重肺水肿[4]。

本研究根据患者的液体反应性，给予适量的血管活性药物去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg以改善组织灌注，研究结果显示PPV组去甲肾上腺素用量及MV时间和监护室住院时间较对照组明显减少。提示PPV能够优化指导液体复苏，促进休克的早期改善，肺水肿的发生率也明显减少，进一步改善预后。

参考文献

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基金项目：

无锡市卫计委适宜技术项目（T201943）