刘建秋教授运用麻杏二三汤化裁治疗痰浊阻肺型慢性阻塞性肺疾病临证经验

2019-10-19王雪慧马莹李竹英

中国医药导报 2019年23期

王雪慧马莹李竹英

[摘要] 本文介绍刘建秋教授运用麻杏二三汤化裁治疗痰浊阻肺型慢性阻塞性肺疾病的经验缬菁。刘教授认为，慢性阻塞性肺疾病的发病机制为“正虚”与“邪实”相互作用，共同为病，而对于本病的治疗亦指出应先辨病之虚实。在多数情况下，慢性阻塞性肺疾病的稳定期常为虚证表现，而在其急性发作期则常为实证表现，且其“实”的发生多以“虚”为前提，本病即多以痰浊触动本虚而发。故治疗上先攻其“标”，进而兼顾其“本”，以此达到宣肺化痰、降气平喘之功。麻杏二三汤化裁即为刘教授根据本病的发病特点及相应症状，结合药物功效和配伍特点以及多年临床经验总结而得，且经多年实践应用，取得较满意疗效，值得临床进一步探究与应用。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病;痰浊阻肺;麻杏二三汤化裁;刘建秋教授

[中图分类号] R256.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）08（b）-0168-05

[Abstract] This paper introduces Professor Liu Jianqiu′s experience in treating chronic obstructive pulmonary disease with syndrome of turbid phlegm obstructing lung by Modified Maxing Ersan Decoction. Professor Liu believes that the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease is the interaction between "vital qi deficiency" and "pathogen excess"， both are involved in the development of disease. And for the treatment of this disease， Professor Liu also points out that we should first distinguish deficiency syndrome and reality syndrome of the disease. In most cases， the stable period of chronic obstructive pulmonary disease is usually characterized by deficiency syndrome， while in its acute attack stage， it is characterized by excess syndrome， and the occurrence of its "excess" syndrome is mostly based on the premise of "deficiency"， the disease is mainly caused by phlegm turbid touching the deficiency of the original. Therefore， it is necessary to treat the "manifestation" first and then take into account the "root cause"， so as to achieve the effect of ventilating lung qi for dissipating phlegm and descending qi to relieve asthma. Modified Maxing Ersan Decoction was made by Professor Liu according to the characteristics and the corresponding symptoms of this disease， combined with the efficacy and compatibility of drugs and years of clinical experience. It has been applied for many years and achieved satisfactory results， which is worthy of further exploration and application in clinic.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease; Turbid phlegm obstructing lung; Modified Maxing Ersan Decoction; Professor Liu Jianqiu

慢性阻塞性肺疾病為一种病情不断加重且气流受阻不完全可逆的肺部疾病，其多由吸烟、环境污染等因素所致，具有高病发率、反复发作的特点，给患者带来严重的心理负担，并使其生存质量下降[1-2]。刘建秋教授采用麻杏二三汤化裁治疗慢性阻塞性肺疾病（痰浊阻肺型）已然20余年，且已取得较显著的疗效，因此将其总结如下，以伺临床借鉴与推广。

1 病因病机

慢性阻塞性肺疾病即中医之“肺胀”“喘证”，而肺胀之病名早在《内经》中即有记载，并指出病因病机及其证候表现。《灵枢·胀论》记载：“肺胀者，虚满而喘咳。”而《金匮要略》则指出：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”其病因病机如下：

1.1 从肺论

肺胀之病变先责于肺。《灵枢·经脉》即有记载：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”刘教授认为肺乃娇脏，主气，开窍于鼻，外合皮毛，故风寒湿等外邪侵袭人体，必先袭肺，进而影响肺之宣降，其气上逆而发为咳，升降失常而发为喘。正如《诸病源候论》记载：“肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆，短乏气也。”而肺疾反复发作，迁延不愈，可引起肺气虚衰，进而影响气之升降出入，肺气胀满于肺间，失于敛降，终发为肺胀。

1.2 从脾论

《身经通考》曾指出：“脾……居心肺之下，故从卑。”《灵枢·五癃津液别》记载：“五藏六腑...脾为之卫。”刘教授指出肺主一身之气，而脾乃气血生化之源，且脾为肺之母，肺病及脾，子盗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚。《金匮要略·脏腑经络先后病》：“四季脾旺不受邪。”因此肺虚则肺气失于宣散，脾虚则失于运化气于全身，导致肺气壅塞，还于肺间，胀满而失敛降，进而发病。

1.3 从肾论

《素问·水热穴论篇》记载言：“地气上者属于肾。”而《素问·阴阳应象大论》记载言：“天气通于肺。”同时《类证治裁》亦指出：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”因此刘教授亦指出若久病肺虚及肾，金不生水，导致肾气的虚衰，进而引起肺不主气，肾不纳气，则气喘日益加重，呼吸短促难续，吸气尤为困难，动则更甚。

刘教授经多年临床经验指出，慢性阻塞性肺疾病具有缠绵难愈的特点，并指出该病多因风寒湿等外邪侵袭肺脏，进而累及脾肾，肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊亦潴留于内，故喘咳持续难以，因此本病的发病机制终为肺脾肾三脏俱虚。

2 治疗原则

《证治汇补·咳嗽》曾记载：“肺胀……参虚实而施治。”本病的治疗方面，刘教授亦认为辨其虚实为治病首要，亦如《证治汇补》中所言：“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气。”且肺本为娇脏，外邪易袭，而邪气侵袭日久必复伤肺，故本疾病在稳定期时多以“虚”为主。外邪每先袭肺，使肺升降失常而发为喘，肺久病而耗脾气，以致肺脾两虚;复因金水相生之理，肺金的虚损可致肾水的衰惫，进而致使气无以化生津液，痰生而化饮，故肺胀之病多为肺脾肾俱虚，因此对“虚”的治疗为治病之根本。而慢性阻塞性肺疾病急性发作期则多见“实”为病。痰浊、瘀血互结于机体，加之肺脾肾三脏虚衰，机体的卫外之功下降，故邪常反复侵之，以致疾病周而复始，逐次加剧，故有“肺胀实证居多”之说。又如《内经》记载：“病发而不足……先治其标，后治其本。”即说明了治疗肺胀需辨其虚实、治其缓急的原则。

3 治疗方法

刘教授临床上以麻杏二三汤化裁方治疗痰浊阻肺型慢性阻塞性肺疾病。麻杏二三汤化裁方由二陈汤、三子养亲汤及定喘汤加减化裁而得，此三方的具体治则及用法如下：

3.1 二陈汤

出自《太平惠民和剂局方》卷4：“治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或因食生冷，脾胃不和。”组成：半夏（汤洗七次）、橘红各五两，白茯苓三两，甘草（炙）一两半。用法：上药■咀。每服四钱，用水一盏，生姜七片，乌梅一个，同煎六分，去滓，热服，不拘时候。主治：濕痰证。咳嗽痰多、胸膈痞闷，舌苔白滑或腻，脉滑。刘教授麻杏二三汤化裁方主取二陈汤中君药半夏，其辛温而燥，尤善燥湿化痰，为治湿痰之要药，又能降逆和胃止呕，兼以辛散而消痞满。

3.2 三子养亲汤

出自《成方便读》卷3：“治老人气实痰盛，喘满懒食等证。夫痰之生也，或因津液所化，或因水饮所成。”组成：紫苏子、白芥子、莱菔子。用法：上药各洗净，微炒，击碎。看何证多，则以所主者为君，余次之。每剂不过9 g，用生绢小袋盛之，煮作汤饮，代茶水啜用，不宜煎熬太过。主治：痰壅气逆食滞证。咳嗽喘逆，痰多胸痞，食少难消，舌苔白腻，脉滑。刘教授麻杏二三汤化裁方主取三子养亲汤中紫苏子及莱菔子，紫苏子降气化痰，止咳平喘，且长于降气;莱菔子消食导滞，下气祛痰，且长于消食，此方中剂量均等，均为臣佐之使。且常与二陈汤合用，有助于提高疗效。

3.3 定喘汤

出自《摄生众妙方》卷6：“哮喘”组成：白果（去壳，砸碎炒黄）二十一枚（9 g），麻黄三钱（9 g），苏子二钱（6 g），甘草一钱（3 g），款冬花三钱（9 g），杏仁（去皮、尖）一钱五分（4.5 g），桑白皮（蜜炙）三钱（9 g），黄芩（微炒）一钱五分（4.5 g），法制半夏三钱（9 g）如无，用甘草汤泡7次，去脐用。用法：水三盅，煎二盅，作二服，每服一盅，不用姜，不拘时候，徐徐服。主治：风寒外束，痰热内蕴证。咳喘痰多气急，质稠色黄，或微恶风寒，舌苔黄腻，脉滑数者。刘教授麻杏二三汤化裁方主取定喘汤中君药麻黄以宣肺散邪平喘，白果敛肺定喘而祛痰，两药配伍一散一收，既可加强平喘之功，又可防麻黄耗散肺气。同时取其臣药杏仁降气平喘，止咳祛痰。

刘教授对多年临床经验中痰浊阻肺型慢性阻塞性肺疾病患者证候表现进行总结，将上述三个经典方剂联合与化裁，终而得到麻杏二三汤化裁方，其组成为：麻黄6 g，紫苏子、莱菔子（炒）、金银花各20 g，苦杏仁、白前、半夏、白果、地龙各15 g，紫菀10 g。主要治疗胸满息短而喘，动即发重，痰多白而黏或见泡沫状，舌淡苔浊腻或白腻，脉见濡、弦、滑者。患者如若症见胸满而不得卧，胃不受纳者，加葶苈子、炒枳实及焦三仙等定喘平胃，涤痰降逆;如患者由风寒而发，则加细辛、桂枝、干姜化痰散寒;患者如若肺脾气虚，短气易疲，食而不振者，加党参、黄芪、白术等健补脾肺，固表益气。

4 医案举例

4.1 医案一

赵某，女，54岁。2018年9月20日首次就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院（以下简称“我院”）。患者慢性支气管炎15年，于半年前出现喘息，每于剧烈活动后加重，未予重视。近1个月上述症状加重，并伴有咳嗽，咳痰色白质黏，未予重视。于今日症状突然再次加重，胸满息短而喘，舌淡苔白腻，脉濡滑。处方：麻黄6 g，紫苏子、莱菔子（炒）、金银花各20 g，苦杏仁、白前、半夏、白果、地龙各15 g，紫菀10 g。水煎服，服药5剂。2018年9月25日二诊：患者自述咳嗽明显减轻，咳痰色白，胸部满闷及气短喘息症状有所缓解，便溏。上方去金银花，复加白术、茯苓，继用5剂。2018年9月30日三诊：患者自述仅有少量白痰，偶有胸闷。继服二诊方药5剂。后随诊，患者自述病情稳定。

按：本患者慢性支气管炎病史，并于半年前出现喘息，活动后症状加重为久病肺虚耗伤脾气，生痰于内，郁阻于肺所致;同时患者伴有胸满，咳痰白黏乃肺脾虚而痰郁肺，其气闭而失宣降所致;患者大便稀溏实为痰侵及中焦，伤及脾运所致;舌淡苔白腻，脉濡滑均为痰浊之象。在治疗方面，予麻黄宣肺定咳喘为君;苦杏仁、紫苏子、莱菔子则平喘降气、化痰止咳为臣;白果、地龙、半夏、白前、金银花助君臣药物化痰平喘，共为佐药，其中：白果既可敛肺以防麻黄宣散肺气太过，又可兼顾痰喘;地龙，走窜之性较强兼具有平喘之功;紫菀、半夏、白前同用潤燥相宜，增强降气化痰之功;金银花清热止咳，防诸药之温燥。由于患者服药后出现便溏之症，故在方剂配伍时除去清热解毒之金银花，同时加白术、茯苓健脾益气。所用方剂虚实同理，宣降同调，因此可在临床上收获较显著疗效。

4.2 医案二

张某，男，67岁。2018年9月28日首次就诊于我院。患者反复咳嗽、咳痰30年余，短气喘息6年，于昨日因感受风寒后出现喘息而不得卧，动即发重，咳大量白痰，泡沫样。舌淡苔白腻，脉弦滑。处方：麻黄6 g，紫苏子、莱菔子（炒）、金银花各20 g，苦杏仁、白前、半夏、白果、地龙各15 g，紫菀10 g。水煎服药7剂。2018年10月5日二诊：患者喘息症状有所缓解，夜间可平卧，自觉倦怠乏力，上方加党参、黄芪，继续服用5剂。2018年10月10日三诊：喘息症状明显缓解，仅于每日早起时咳少量白痰，乏力症状减轻，上方继服5剂。后随诊，患者自诉病情趋于稳定。

按：本患反复咳嗽、咯痰30年余，短气喘息6年，并于昨日因感受风寒后出现喘息不得卧，动即发重，咳大量白痰，泡沫样为风寒之邪侵及肺脏，使其失宣而致，复因肺为娇脏，风寒之邪侵袭，腠理闭而内生痰浊，故咳大量白痰，泡沫样;痰邪内聚而遏肺气，伤其宣降而上逆，故临床上出现喘息而不得卧，动则喘重;舌淡而苔白腻，脉弦滑均为痰浊之象。治疗方面常以麻黄宣肺定咳喘为君，苦杏仁、紫苏子、莱菔子则平喘降气、化痰止咳为臣;佐以白果、地龙、半夏以加强君药宣肺平喘之功并清化肺痰，白前泻肺下气化痰，细辛散寒化饮;使以紫菀润肺止咳化痰。由于患者复有倦怠乏力之症，因此在二诊时复加党参、黄芪健补脾肺，固表益气。全方温肺散寒，涤痰降逆平喘，综合调理，故在临床上可获得较好疗效。

5 结语

慢性阻塞性肺疾病因其症状表现常被中医纳入“肺胀”“喘证”等范畴。据《诸病源候论》记载言：“肺本虚……复为邪乘……咳逆短乏气也。”刘教授亦指出慢性阻塞性肺疾病的根本发病原因为肺脾肾三脏俱虚而共同为病。患者先期常有慢性咳嗽等相关基础疾病，久而久之终伤肺之气，而脾肺乃母子之脏，子病必伤及母，故出现脾运及肺之宣降的损伤，进而导致痰聚成郁，上壅至肺;同时肺脾的损伤，亦可及肾，以致此三脏俱虚，并伤及水饮之输布而壅聚于肺;肺乃娇脏，且病久肺虚，更易受外邪侵袭，壅塞肺气，终发肺胀[3-6]。因此在对慢性阻塞性肺疾病的治疗方面，刘教授亦指出应先辨疾病之虚实。在大多数情况下，慢性阻塞性肺疾病的稳定期常为虚证的表现，而在其急性发作期则常为实证表现，且其“实证”的发生多以“虚证”为前提，肺胀即多以痰浊触动本虚而发病。痰浊阻肺型慢性阻塞性肺疾病患者大多数是在素体本虚的基础上，外邪牵动内痰，或素体内痰上扰所致，治以先攻其“标”，进而兼顾其“本”，以此达到涤痰降逆平喘之功。

刘建秋教授即是针对上述理论而总结制订出麻杏二三汤化裁之方剂。本方中麻黄宣肺定咳喘为君，苦杏仁、紫苏子、莱菔子则平喘降气、化痰止咳为臣;白果、地龙、半夏、白前、金银花助君臣药物化痰平喘，共为佐药，其中：白果既可敛肺以防麻黄宣散肺气太过，又可兼顾痰喘;地龙，走窜之性较强兼具有平喘之功;紫菀、半夏、白前同用润燥相宜，增强降气化痰之功;金银花清热止咳，防诸药之温燥。诸药相配，宣降相应，寒温适宜，化痰平喘作用倍增。并且，经过诸多临床药理研究证实，方中诸药均具有消炎、平喘、化痰、止咳的功用。其中麻黄所含有的麻黄总生物碱具备舒张支气管的功效，对平喘作用尤著[7-8];苦杏仁中所含的苦杏仁苷对咳、痰具有较强疗效，而其油则平喘效果显著，且其油之挥发性对药物的深入吸收效果尤著[9-10];莱菔子中所含有的莱菔素成分有较强的抑菌作用，而其醇和醚提取物的镇咳、祛痰作用较为显著，水提取物则以平喘功效尤著[11];紫苏则对肺及气管有较好的保护作用，且可有效松弛支气管，其镇咳、平喘之功尤著[12-13];白前的醇、醚提取物亦具有较好的镇咳祛痰的功效，且为治疗咳嗽之要药[14];半夏以姜炮制可显著增其止咳功效，以其所含有的生物碱贡献最大，且半夏的水煎剂的祛痰功效显著优于其醇提取物，而半夏所含有的半夏酸则可有效降低支气管肺泡灌洗液中卵清蛋白特异性IgE抗体的滴度，具有较好的平喘功效[15-16];金银花及其藤可抑制多种致病菌的增殖，并对上呼吸道感染所致疾病有较好的疗效[17];白果又称银杏，其所含有的银杏内酯化合物具有较好的抗菌抗炎作用，且对多种真菌亦具有较好的抑制作用[18-19];地龙中起止咳、化痰作用的主要成分为黄嘌呤，且以醋、黄酒及蛤粉炮制的地龙止咳作用最强，而其中蛤粉炮制的地龙平喘作用最为显著[20];紫菀中所含有的石油醚及乙醇提取液亦可显著降低痰液的分泌，减少咳嗽次数以及发作时间，具有显著的镇咳、祛痰以及平喘的作用[21]。上述药物合用，可更好地舒张慢性阻塞性肺疾病患者的支气管平滑肌，扩张气道，并增加呼吸道的酚红排泄量，同时改善其气道炎性因子的浸润，进而促进慢性阻塞性肺疾病患者恢复肺的通气功能，并对慢性阻塞性肺疾病的发生发展起到较好的调控作用。

刘建秋教授临床应用麻杏二三汤化裁已然20余年，刘教授常参照患者临床的实际病情，以本方剂为基础方，据患者虚实而治，随患者证候而变，且刘教授在临床不断的实践应用中，获得较满意疗效，遂笔者将其总结整理，以供临床进一步探究与应用。

[参考文献]

[1] 黄伟.苏子降气汤合三子养亲汤治疗慢性阻塞性肺病急性加重期临床观察[J].中国中医药现代远程教育，2019， 17（9）：63-64.

[2] 覃光辉，高鹏飞，陈碧琴，等.六孔灸盒灸法治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病的临床研究[J].上海针灸杂志，2017， 36（7）：799-802.

[3] 馬嘉蓉，刘永刚，吕华.吕华运用开泄法治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期经验[J].山东中医药大学学报，2017， 41（3）：238-241.

[4] 刘日红.自拟清肺化痰祛瘀汤治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床观察[J].中华中医药学刊，2013，31（6）：1439-1441.

[5] 刘志刚，孙宜芬，孟红旗.苏子降气汤治疗慢性阻塞性肺病急性加重疗效观察[J].临床肺科杂志，2016，21（8）：1442-1445.

[6] 张险峰.痰热清注射液联合胸腺肽治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的疗效研究[J].中国医药科学，2018， 8（11）：55-57.

[7] 黄玲，王艳宁，吴曙粤.中药麻黄药理作用研究进展[J].中外医疗，2018，37（7）：195-198.

[8] 杨昕宇，肖长芳，张凯熠，等.麻黄临床应用与药理作用研究进展[J].中华中医药学刊，2015，33（12）：2874-2877.

[9] 王均秀，吴鹏，张学兰，等.苦杏仁炮制的现代研究进展[J].山东中医杂志，2016，35（9）：840-842.

[10] 王彬辉，章文红，张晓芬，等.苦杏仁苷提取工艺及药理作用研究新进展[J].中华中医药学刊，2014，32（2）：381-384.