急性缺血性脑卒中患者血清淀粉样蛋白A、脂蛋白磷脂酶A2、同型半胱氨酸水平变化及临床意义

张坦 罗毅 张强

[摘要] 目的 探究急性缺血性脑卒中患者血清淀粉样蛋白A（SAA）、脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）、同型半胱氨酸（Hcy）水平的变化、临床意义及诊断效能。 方法 选取2017年5月～2018年5月江苏省苏州市中西医结合医院（以下简称“我院）收治的122例急性缺血性脑卒中患者为实验组，测定其血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平，根据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）将其分轻度组（n = 44）、中度组（n = 25）、重度组（n = 53），根据梗死灶面积将其分为大面积组（n = 59）、中面积组（n = 25）、小面积组（n = 38）。另选取我院同期健康人群50名作为对照组。对实验组和对照组、实验组不同亚组间血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平进行比较，采用受试者工作特征（ROC）曲線评估血清SAA、Lp-PLA2、Hcy在急性脑卒中患者中的诊断价值。 结果 实验组血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平均显著高于对照组（P < 0.01）。实验组中不同严重程度组、不同梗死面积组患者血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01），随着神经功能损伤严重程度的加重、梗死面积的增大，血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平逐渐上升。三者联合检测对急性脑卒中的诊断效能要优于单独检测的诊断效能。 结论 急性缺血性脑卒中患者的血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平显著升高，且随着病情严重程度和梗死面积的增加而升高。三者联合检测对急性缺血性脑卒中患者的早期诊断、筛查及判断脑梗死严重程度有重要意义。

[关键词] 急性缺血性脑卒中;血清淀粉样蛋白A;脂蛋白磷脂酶A2;同型半胱氨酸;诊断效能

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）08（b）-0077-05

[Abstract] Objective To investigate the level changes， clinical significance and diagnostic efficacy of serum amyloid A （SAA）， lipoprotein phospholipase A2 （Lp-PLA2） and homocysteine （Hcy） in patients with acute ischemic stroke. Methods One hundred and twenty-two patients with acute ischemic stroke admitted to Suzhou Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine （“our hospital” for short） from May 2017 to May 2018 were selected as the experimental group， and their serum levels of SAA， Lp-PLA2 and Hcy were measured. The patients were divided into mild group （n = 44）， moderate group （n = 25） and severe group （n = 53） according to the National Institutes of Health stroke scale （NIHSS）， and the patients were divided into large area group （n = 59）， medium area group （n = 25） and small area group （n = 38） according to the area of the infarct. Another 50 healthy people in the same period in our hospital were selected as the control group. The serum levels of SAA， Lp-PLA2 and Hcy were compared between the experimental group and the control group， and between different subgroups of the experimental group. The receiver operating characteristic （ROC） curve was used to evaluate the diagnostic values of serum SAA， Lp-PLA2， Hcy in patients with acute ischemic stroke. Results The serum levels of SAA， Lp-PLA2 and Hcy in the experimental group were significantly higher than those in the control group （P < 0.01）. In the experimental group， there were highly significant differences in serum levels of SAA， Lp-PLA2 and Hcy in groups with different degrees of severity and groups with different infarct areas （P < 0.01）， the serum levels of SAA， Lp-PLA2 and Hcy gradually increased with the aggravation of nerve function injury and the increase of infarction area. The diagnostic efficacy of combined detection of the three indicators for acute stroke was better than that of single detection. Conclusion The serum levels of SAA， Lp-PLA2 and Hcy in patients with acute ischemic stroke are significantly increased， which are increased with the increase of severity and infarct area. The combined detection of the three indicators is of great significance for the early diagnosis， screening and determination of the severity of cerebral infarction in patients with acute ischemic stroke.

[Key words] Acute ischemic stroke; Serum amyloid A; Lipoprotein phospholipase A2; Homocysteine; Diagnostic efficacy

急性缺血性脑卒中近年来发病率逐年上升，其致残、致死率高，发病机制复杂，能否对其进行早期准确的诊治对患者预后十分重要。氧化应激、再灌注损伤、炎性反应等多种病理生理过程在其发病中起到了重要的作用[1]，对这些环节进行进一步的研究能够提高临床诊疗能力。血清淀粉样蛋白A（serum amyloid protein A，SAA）是一种急性时相反应蛋白，对炎症有较好的预测功能[2]。脂蛋白磷脂酶A2（lipoprotein phospholipase A2，Lp-PLA2）能够水解氧化磷脂类物质生产的促炎物质，是一种血管特异性的炎症标志物[3]。而同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）为甲硫氨酸的中间代谢产物，具有一定的毒性[4]。既往流行病学及对照研究提示，血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平升高是动脉粥样硬化的危险因素[5-7]，但这三种物质在急性缺血性脑卒中患者中的意义目前尚未完全明确。本研究选取了122例急性缺血性脑卒中患者及50名正常人群，对急性缺血性脑卒中患者血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平变化进行分析，并对三者联合诊断急性缺血性脑卒中的诊断效能进行了讨论，拟进一步帮助改善急性缺血性脑卒中患者的临床诊疗过程。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月～2018年5月江苏省苏州市中西医结合医院（以下简称“我院”）收治的122例急性缺血性脑卒中患者为实验组。纳入标准：①所有患者均进行头CT及头MRI检查，符合中華医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组制订的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[8]中关于急性缺血性脑卒中的诊断标准;②发病时间<7 d。排除标准：①存在脑出血、脑血管畸形及其他脑血管疾病者;②已接受溶栓治疗者;③存在恶性肿瘤、血液系统疾病、严重免疫系统疾病及心、肾、肝功能不全者。另选取同期在我院查体中心进行体检的健康人群50名作为对照组。本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有受试者及其家属均知情并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平的测定  实验组患者及对照组健康人群均于清晨空腹抽取静脉血5 mL，1000 r/min，离心10 min，离心半径为10 cm，收集上清液于-80℃保存。采用胶乳增强免疫比浊法测定血清SAA水平，循环酶法测定血清Hcy水平，仪器为美国贝克曼库尔特公司AU5800全自动生化分析仪，试剂盒均购于宁波普瑞柏生物技术股份有限公司（生产批号：20160510）。采用酶联免疫吸附测定法（ELISA）测定血清Lp-PLA2水平，试剂盒购于天津康尔克生物科技公司（生产批号：20161121）。

1.2.2 严重程度评估  采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估实验组患者卒中神经功能损伤严重程度[9]。根据评分将实验组患者分为轻度组（<4分，44例）、中度组（4～15分，25例）、重度组（>15分，53例）。根据头CT及头MRI检查结果将实验组患者按照脑梗死面积分为大面积组（梗死面积>3.0 cm并累计2个以上解剖部位的大血管主干供血区，59例）、中面积组（1.5～3.0 cm，25例）、腔隙性脑梗死组（小面积组，<1.5 cm，38例）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0进行统计学分析，计量资料符合正态分布，采用均数±标准差（x±s）表示，两组比较采用t检验;多组比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t法;计数资料用例数表示，采用χ2检验;曲线下面积（AUC）采用受试者工作特征（ROC）曲线进行分析，以评估血清SAA、Lp-PLA2、Hcy在急性脑卒中患者中的诊断价值。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组与对照组一般资料比较

实验组与对照组性别、年龄、体重指数、高血压病患病率及糖尿病患病率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

2.2 实验组与对照组血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平比较

实验组血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平均显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.3 不同神经功能损伤严重程度的脑卒中患者血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平比较

在急性缺血性脑卒中患者中，不同严重程度患者血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）;其中重度组SAA、Lp-PLA2、Hcy水平高于中度组和轻度组，中度组高于轻度组，差异有统计学意义（P < 0.05），即随着神经功能损伤严重程度的加重，血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平逐渐上升。见表3。

2.4 不同梗死面积的脑卒中患者血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平比较

在急性缺血性脑卒中患者中，不同梗死面积患者血清中SAA、Lp-PLA2、Hcy水平比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01），其中大面积组SAA、Lp-PLA2、Hcy水平高于中面积组和小面积组，中面积组高于小面积组，差异有统计学意义（P < 0.05），即随着梗死面积的增大，血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平逐渐上升。见表4。

2.5 血清SAA、Lp-PLA2、Hcy对急性缺血性脑卒中的诊断性能

SAA诊断急性脑卒中曲线下面积为0.790（95%CI：0.771～0.807，P = 0.021），敏感度与特异性分别为83.2%、62.5%。Lp-PLA2诊断急性脑卒中曲线下面积为0.782（95%CI：0.694～0.872，P = 0.030），敏感度与特异性分别为77.6%、82.1%。Hcy诊断急性脑卒中曲线下面积为0.815（95%CI：0.637～0.993，P = 0.000），敏感度与特异性分别为78.5%、65.1%。三者联合诊断曲线下面积为0.914（95%CI：0.794～1.000，P = 0.000），敏感度与特异性分别为92.9%、81.5%。三者联合检测对急性脑卒中的诊断效能要优于单独检测的诊断效能。见图1。

3 讨论

随着高血压病、糖尿病等慢性疾病患病率的升高，急性缺血性脑卒中在老年人群中的发病率也逐年升高，并有逐渐年轻化的趋势，其致死率、致残率较高，且易复发，给患者及其家属造成了重大的生理、心理及经济负担[10-11]。高血压病、糖尿病、房颤、吸烟等均为急性缺血性脑卒中的危险因素，氧化应激、再灌注损伤、炎性反应在其发病过程中起到了重要的作用[12]，但其发病机制较复杂，目前尚未完全明确。对其发病机制的进一步探究有助于发现其诊断、治疗的新靶点，同时，对血清学标志物的研究有助于急性缺血性脑卒中的筛查工作，具有重要的临床价值。

人类SAA主要由肝脏表达，是一种急性时相反应蛋白，存在四种异构体，SAA1和SAA2主要在炎症条件下产生[13-14]。本研究中，急性缺血性脑卒中患者血清SAA水平要显著高于对照组，同时随着神经功能损伤的加重、梗死面积的增加，其水平逐渐升高。分析原因，SAA能够吸附白细胞及免疫细胞至脑组织损伤、感染及炎症的部位。炎症是缺血后反应的重要组成部分，白细胞和小胶质细胞在脑血管事件后数分钟到数小时内会被激活，中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞会迁移至脑梗死部位，故在急性脑卒中患者体内，其水平显著升高[13-14]。同时，急性脑卒中患者SAA水平的升高能够在一定程度上反映其炎性反应的严重程度。

Lp-PLA2是一种与低密度脂蛋白胆固醇水解氧化生成促炎物质相关的酶，其与动脉粥样硬化、不稳定斑块形成及血管炎性反应有密切的联系[15]。既往有研究提示，与无症状者比较，新近脑卒中或产生短暂性脑缺血发作（TIA）的患者其Lp-PLA2表达增加[16]。本研究结果与该研究结果相一致，急性缺血性脑卒中患者血清Lp-PLA2水平要显著高于对照组，同时随着神经功能损伤的加重、梗死面积的增加，其水平逐渐升高。考虑Lp-PLA2水平的增加可能为急性缺血性脑卒中的危险因素，所以Lp-PLA2水平的增加可能提示急性缺血性脑卒中的发生发展及病情的严重程度。

Hcy是甲硫氨酸代谢的有毒含硫中间体。高同型半胱氨酸血症（HHcy）是Hcy代谢受损或参与Hcy再循环的重要辅助因子缺陷的结果。Hcy被认为是脑卒中的独立危险因素[17]。血清Hcy可能通过炎性因子、氧化应激、免疫反应等多种机制损伤血管内皮细胞功能，导致动脉粥样硬化[17-19]。本研究中急性缺血性脑卒中患者血清Hcy水平要显著高于对照组，同时随着神经功能损伤的加重、梗死面积的增加，其水平逐渐升高。Hcy可能影响一氧化氮合成，其浓度的降低会对血管功能产生显著影响。同时，Hcy促进低密度脂蛋白胆固醇氧化，促使泡沫细胞产生增加，可导致动脉斑块的形成，为急性脑卒中的独立危险因素[18-21]。本研究实验组与对照组性别、年龄、体重指数、高血压病患病率及糖尿病患病率均无显著差异（P > 0.05），排除了以上因素对血清SAA、Lp-PLA2、Hcy可能存在的影响。

本研究进一步对血清SAA、Lp-PLA2、Hcy诊断急性缺血性脑卒中的效能进行分析，结果发现三者均有较好的诊断价值，但三者联合诊断效能更高，敏感度与特异性分别为92.9%、81.5%。联合诊断提高对急性缺血性脑卒中诊断的特异性和敏感度，提示针对该类患者血清学诊断的可能性，为急性脑卒中患者的筛查工作提供了可信的指标，在临床上具有较高的应用价值。

综上所述，急性缺血性脑卒中患者血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平要显著升高，且与病情严重程度呈正相关。进一步对其进行研究，可为急性脑卒中患者的早期诊断、筛查工作及临床治疗提供新思路。

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（收稿日期：2018-12-18  本文編辑：张瑜杰）