集束化护理干预对降低止血带导致神经损伤的效果探讨

吴华丽 刘彩虹 卢平 黄婷 邓玉兰 唐瑶

止血带(Tourniguets)可广泛应用于骨科及整形外科的手术中。止血带如果使用不当可引起一系列并发症， 其中以神经损伤较为严重， 同时会出现皮肤感觉减退， 肢体麻痹， 运动迟缓甚至功能的丧失。为了提高护理质量， 减少手术并发症， 作者自2016 年1 月起为本院接受四肢手术的患者实施了集束化干预(bundles of care)， 目的在于降低止血带对手术患者造成的神经损伤， 从而判断这种护理策略是否能有效的干预神经损伤的发生， 并与传统的护理措施进行比较， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2016 年1 月～2018 年12 月在本院使用止血带施行骨科四肢手术的200 例患者。纳入标准：①入院后各项检查完善, 并做好术前准备；②单一疾病类型, 进行骨折内固定术；③签署知情同意书；④年龄18～66 岁。排除标准：①多发多处骨折；②手术时间＞5 h；③有严重心肺功能不全；④存在高血压及糖尿病等外周血管性疾病。将患者按随机数字表法分为观察组和对照组, 各100 例。对照组患者年龄18～63 岁, 平均年龄(36.7±9.3)岁；其中尺、桡骨骨折31 例, 股骨下段骨折22 例, 胫腓骨骨折47 例；手术时间45～178 min。观察组患者年龄20～65 岁, 平均年龄(37.3±9.5)岁；其中尺、桡骨骨折39 例, 股骨下段骨折17 例, 胫腓骨骨折44 例；手术时间50～185 min。两组患者年龄、疾病类型和手术时间等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 对照组 采用常规护理， 即对患者伤情进行评估， 选择长度、宽窄合适的止血带， 调节合适的压力， 按常规要求上止血带， 时间为上肢单次45 min， 下肢单次60 min。

1. 2. 2 观察组 采用集束化护理干预， 具体如下。①做好术前访视， 对患者的情况进行综合评估， 包括患者年龄、收缩压、全身情况及血管情况， 并进行心理疏导， 减少紧张情绪，制定出“个体化”的止血带使用方案。②根据患者个体情况，选择长度、宽窄合适的两条止血带。上肢选择一条绑扎于上臂， 另一条绑扎于前臂， 避开臂中部的桡神经沟。下肢选择两条止血带并列绑扎于大腿上1/3 和2/3 处， 中间间隔1～2 cm距离， 避免充气时气囊相互挤压导致皮肤损伤。调节适当的压力， 避免压力过高损伤神经和造成组织的坏死。③在手术肢体下垫冰垫一张， 大小以铺垫整个肢体为准， 用以降低患肢的体温， 减慢肢体血流灌注， 减少组织耗氧量。④止血带持续应用时间最长为2 h， 中间每间隙1 h 放气10 min， 再给予另一条止血带充气， 间隙放气期根据患者病情对受压部位适当按摩及变换肢体的功能位。⑤术后放止血带前给予5%GNS 250 ml+维生素B120 mg 静脉滴注， 同时给予羟乙基淀粉130/0.4 氯化钠注射液250～500 ml 以扩大血容量然后再缓慢放气， 放气后将止血带与主机连接处分离以保证余气的排除。

1. 3 观察指标及判定标 比较两组患者下肢痛觉、下肢肌力及肌电图异常情况及不同时间(上止血带前和放止血带后)血流动力学及血压指标。血流动力学及血压指标包括SBP、DBP 及CVP。术后1、3 d 分别对患者进行痛觉和触觉及肌力的测评, 根据肌肉瘫痪程度0～6 级判断神经损伤情况及了解神经恢复情况。肌电图检查：确定有无损伤及损伤的部位和程度。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ( x-±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者不同时间SBP、DBP 及CVP 水平比较 上止血带前及放止血带后, 两组患者SBP、DBP 及CVP 水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2. 2 两组患者下肢痛觉、下肢肌力及肌电图异常情况比较 观察组患者下肢痛觉异常、下肢肌力异常及肌电图异常发生率均低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者不同时间SBP、DBP 及CVP 水平比较

表1 两组患者不同时间SBP、DBP 及CVP 水平比较

注：与对照组比较, aP＞0.05；1 mm Hg=0.133 kPa；1 cm H2O=0.098 kPa

组别 例数 指标 上止血带前 放止血带后对照组 100 SBP(mm Hg) 116.3±18.5 105.5±20.6 DBP(mm Hg) 73.1±8.9 70.3±6.8 CVP(cm H2O) 7.4±1.3 7.2±1.4实验组 100 SBP(mm Hg) 118.1±20.1a 107.3±19.7a DBP(mm Hg) 73.4±11.8a 71.5±8.3a CVP(cm H2O) 7.5±1.6a 7.6±1.5a

表2 两组患者下肢痛觉、下肢肌力及肌电图异常情况比较 ［n(%)］

3 讨论

集束化干预是近年来ICU 专业的新名词， 基于循证基础的治疗及护理措施， 治疗某种难治的临床疾病的捆绑式治疗［1］。运用集束化护理干预止血带所造成的神经损伤是循证护理的一个延伸。

止血带是施行骨科四肢手术不可或缺的设备之一， 其能达到手术野清晰， 有利于手术野的暴露， 方便手术的顺利进行， 缩短手术时间等优势， 并被广泛应用于骨科手术中［2］。但由此也会造成相对应的不良反应， 包括肢体疼痛、肌肉压伤、皮肤破损、神经损伤等， 尤其是神经损伤所造成的伤害最为严重［3］。神经损伤主要表现为神经及血管周围脱髓鞘和神经水肿， 从而刺激缺血和受损的内皮细胞产生和释放脂质过氧化物， 大量含有不饱和脂肪酸的髓鞘成为氧和自由基的攻击目标［4］。通过对照， 可以发现神经受压时间越长、压力越大， 神经损伤的病理改变越严重， 肌电图的变化也相应的明显。上肢比下肢更容易发生损害， 尤其以桡神经为主、尺神经及次之。

本文选取使用止血带行骨科四肢手术的患者作为研究对象， 对其采用集束化护理干预， 结果显示， 对照组患者下肢痛觉异常发生率为26.0%， 肌电图异常发生率为26.0%；观察组患者下肢痛觉异常为6.0%， 肌电图异常发生率为9.0%；观察组患者下肢痛觉异常及肌电图异常发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。使用合适的止血带可以增加患者的舒适度， 阻断血流的压力将更小， 并且绑扎位置的不同，可以更有利于无菌操作， 减少突破性的出血， 绑扎时要把赘肉较多的皮下组织推向止血带的远侧， 皮肤皱褶要抹平， 减少夹伤患者皮肤， 保持良好的止血效果［5，6］。

适度降低机体温度可以减少细胞氧耗量， 从而提高机体对缺氧的耐受性。在手术肢体下放置冰垫， 血清钾(K+)、LA、脂质过氧化物(LPO)均较正常温度低， 超岐氧化酶(SOD)高于正常温度， 组织学观察低温组横纹肌结构损伤较轻［7］。虽然外周神经对能量的需要较低， 能迅速地适应无氧的代谢状态， 大部分造成的损伤是可逆的。但动物试验也证实再灌注后活性氧生化和细胞内钙超载仍可导致周围神经损伤［8］。术中使用按摩的手法对肢体进行按摩， 可以起到促进血液循环的作用。本文研究中， 对照组患者下肢肌力异常发生率为10.0%， 肌电图异常发生率为26.0%；观察组患者下肢肌力异常发生率为3.0%；观察组患者下肢肌力异常发生率低于对照组， 差异有统计学意义(P＜0.05)。术后静脉注射维生素B1注射液和羟乙基淀粉130/0.4 氯化钠注射液， 目的在于保护神经系统和营养神经， 与扩充血容量的胶体液协同使用， 可以预防放止血带后低血压综合征的发生。

综上所述， 使用止血带行骨科四肢手术的患者采用集束护理干预， 可达到正确合理的使用目的， 同时可以降低止血带所造成的神经损伤。