胆石性肠梗阻CT与MRI影像学特征及其诊断价值分析

魏胜超 曹 帅 吴 婷

1.山东省莱芜市人民医院肛肠外科(山东 莱芜 271100)

2.山东省莱芜市人民医院影像科(山东 莱芜 271100)

肠梗阻是由机械性、血运性及动力性因素导致的肠内容物难以正常运行、不能通过肠道，进而引起腹痛腹胀、停止排气排便甚至死亡的临床常见急腹症[1]。胆石性肠梗阻作为一种特殊类型机械性肠梗阻，临床较少见，约占机械性肠梗阻1%～4%[2]。但该疾病起病隐匿，初期常呈间歇性发作，增加了诊断难度，又因胆石性肠梗阻患者多为合并症较多的老年人，病死率较高。术前明确诊断对指导临床治疗，改善患者预后有重要意义。计算机断层扫描(computer tomography，CT)检查速度快，分辨率高，且随着CT技术发展，薄层容积扫描及多种图像后处理技术显著提升了CT诊断性能，在肠梗阻疾病诊断中应用广泛[3]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)软组织分辨率高，随着MRI快速成像技术出现，亦逐渐应用于肠道疾病诊断[4]。基于此，本研究探讨CT与MRI在胆石性肠梗阻诊断中的应用情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料对2015年3月～2018年3月我院27例胆石性肠梗阻患者临床资料进行回顾性分析。纳入标准：经手术、内镜检查证实为胆石性肠梗阻者；术前行CT或MRI检查者；知情同意书者。排除标准：存在相关检查禁忌症者；临床资料不全者。男14例，女23例；年龄64～87岁，平均(72.24±8.63)岁；均有胆囊炎、胆结石病史，3～9年，平均(7.15±1.44)年。术前行CT检查者27例，行MRI检查者13例。

1.2 检查方法CT：采用美国GE Lightspeed 16层螺旋CT扫描仪，行常规全腹部扫描，扫描范围自膈顶至耻骨联合下缘。扫描参数：管电压120kV，管电流300mA，层厚7.5mm，层距7.5mm。扫描后将原始图像传至AW4.3工作站进行重建。

MRI：采用美国GE signa 1.5T超导MR机，八通道体部相控阵线圈加呼吸门控，扫描范围自膈顶到耻骨联合下缘；扫描序列包括轴面T1加权成像(T1WI)T1WI、T2加权成像(T2WI)、T2WI+脂肪抑制序列(FS)，冠状面T2WI、胆总管成像(MRCP)。扫描参数：T1WI：重复时间(TR)10ms，回波时间(TE)4.61ms，视野(FOV)260mm×260mm～340mm×340mm；T2WI：TR500ms，TE75ms，FOV 260mm×260mm～340mm×340mm；MRCP：TR3487ms，TE650ms，FOV 260mm×260mm。

由3位高年资诊断医师分别分析图像，意见分歧时，协商达成一致。

1.3 统计学分析采用SPSS 19.0软件，计数资料以n(%)表示，χ2检验或Fisher精确概率检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CT检查结果27例胆石性肠梗阻患者经术前CT检查均获得明确诊断，准确率100%，其中不完全性小肠梗阻2 1例(77.78%)，完全性小肠梗阻6例(22.22%)。肠腔异位结石31枚，其中位于回肠16枚，空肠9枚，3例胆囊及十二指肠内均可见结石，直径2.77～6.18cm，多为类圆形，边界较清晰，密度多不均匀，部分呈“同心圆”表现。合并胆囊积气26例(96.30%)，肝内胆管积气20例(74.07%)，腹腔少量积液4例(14.81%)。21例肠瘘CT直接显示瘘口者11例(52.38%)，表现为胆囊腔与肠腔之间相通，其内为气体、液体或气液平面，余10例(47.62%)显示为胆囊窝区结构紊乱。

2.2 MRI检查结果13例胆石性肠梗阻患者经术前MRI检查均获得明确诊断，准确率100%。MRI检查示结石位于空肠6例(46.15%)，回肠6例(46.15%)，十二指肠1例(7.69%)，对结石部位、大小、形态显示情况与CT相近，但胆管积气易与结石混淆。13例患者均明确显示瘘口，其中胆囊十二指肠瘘11例(84.62%)，胆囊空肠瘘2例(15.38%)，MRI检查瘘口直接显示率100%高于CT的52.38%，差异有统计学意义(P=0.005)。

2.3 图像分析图1-2：患者女，65岁，CT见回肠末端异位结石，梗阻部位肠管扩张、积液。图3-4：患者女，66岁，MRI示结石呈“年轮样”改变，周围液体高信号，T1WI冠状位清晰显示胆囊、十二指肠瘘口，瘘口壁强化形态结构较清晰。

3 讨 论

胆石性肠梗阻是直径＞2.5cm的胆囊结石或胆总管结石通过胆囊-肠道瘘或Oddi括约肌进入肠道所致的机械性肠梗阻[5]。胆结石使局部炎症逐步由内层波及至外层，浆膜层分泌纤维素及脓性分泌物，与邻近肠管外壁粘连，同时，胆结石长期压迫胆囊壁影响其血运，导致囊壁缺血坏死，进而与邻近肠壁穿孔，内瘘形成，逐步增大，胆结石进入肠腔导致梗阻。其中胆囊十二指肠瘘为结石进入肠道的首要原因，约占76%，其次为胆囊结肠瘘、胃瘘和空肠瘘[6]。经Oddi括约肌进入肠道占少数。结石进入肠道后，胆道症状可缓解甚至消失，间隙性表现为腹胀腹痛、肛门停止排便排气等肠梗阻症状，增加了诊断难度。

CT扫描速度快，无需肠道准备，可以典型的Rigler三联征表现对胆石性肠梗阻作出准确诊断。异位结石是胆石性肠梗阻定性诊断的重要依据，胆结石在胆囊内表现为等密度，进入肠腔后周边为肠液或气体，组织对比变化显著，CT检查密度分辨率较高，对异位结石显示良好[7]。同时，其可直接显示部分含有钙化及胆固醇成分的异位结石。此外，肠腔扩张、积液、气液平及肠壁增厚等机械性肠梗阻表现也易于被CT发现[8]。胆囊及胆管积气可从胆肠瘘或Oddi括约肌进入胆道，CT可显示极小的气泡影，也可间接表明瘘口存在[9]。本研究中，27例胆石性肠梗阻患者经术前CT检查均获得明确诊断，肠腔异位结石位置、大小、形态及胆囊积气、肝内胆管积气、积液显示效果良好，与上述研究基本一致。但瘘口壁因炎症易出现增厚、水肿、粘连，CT对部分瘘口显示较差[10]。本研究也发现，瘘口CT直接显示者仅为52.38%，余47.62%显示为胆囊窝区结构紊乱。

MRI软组织分辨力高，可任意层面成像，多角度、多方位、多序列的应用可为病变显示提供丰富信息。本研究中，13例胆石性肠梗阻患者经术前MRI检查均获得明确诊断，准确率100%，对结石部位、大小、形态显示情况也与CT相近，表明MRI对胆石性肠梗阻亦有良好诊断价值。但MRI检查胆管积气易与结石混淆，易出现误诊。对于瘘口的显示，本研究显示，MRI检查瘘口直接显示率100%高于CT的52.38%。陈恩龙等[11]研究也发现，MRI可明确显示瘘口大小、壁厚薄以及周围情况、感染程度，显著优于CT。随MRI技术进展，MRCP作为一种重T2加权成像技术，不仅是检查时间显著缩短，图像质量亦显著提高，三维立体成像对瘘口细节及形态显示更为直观，可为临床医师提供丰富依据，对手术方案的制订及预后的判断有重要参考价值[12]。

综上所述，CT可快速良好显示肠腔异位结石、机械性肠梗阻及胆道积气情况，可作为肠梗阻的首选检查方法，MRI对异位结石显示效果与CT相当，对胆管积气与结石易混淆，但其对瘘口的显示优于CT，可作为补充性检查手段。

图1-2 胆石性肠梗阻CT图像；图3-4 胆石性肠梗阻MRI图像。