胆囊管变异不同类型与胆囊结石相关性的MRCP研究＊

刘新亮 李洪义 包 权洪静静 邢 健 胡明成王 云

1.牡丹江医学院医学影像学院研究生 (黑龙江 牡丹江 157011)

2.牡丹江医学院附属红旗医院磁共振科 (黑龙江 牡丹江 157011)

胆囊结石是我国常见病、多发病，胆囊结石会引发剧烈疼痛、黄疸以及发热等临床症状，严重影响患者身心健康[1]。近年来，随着人们生活水平不断提高，饮食结构变化，以及社会、心理等相关因素对人体健康的影响，胆囊结石患病率不断增加，这引起临床医生重视[2-3]。胆囊结石的成因复杂，大量文献研究表明高血脂、肥胖、心血管疾病、高龄、女性、血糖、胆道感染胆囊结石的危险因素[4-6]。然而，近年来一些学者发现，胆囊结石的发生与胆囊管变异具有一定相关性[3]，但哪种变异胆囊管更容易发生胆囊结石，目前少有文献报道。本文利用3D-MRCP成像技术结合常规腹部MRI序列诊断不同类型胆囊管变异与胆囊结石的优势[6-7]，初步探讨胆囊管变异不同类型与胆囊结石发生的相关性，并指导临床医师采取针对性的预防措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集2015年8月31日-2018年8月31日间，本院临床可疑胆胰系疾病而申请行MRCP检查者的磁共振资料，纳入标准：3D-MRCP结合常规腹部MRI序列能够清楚显示变异胆囊管及胆囊结石。排除标准：①排除那些有磁共振检查禁忌症的患者，如最近接受心脏瓣膜置换术、起搏器置入术等；②图像质量不佳，不能确切显示胆囊管汇合位置及走行；③胃肠伪影干扰明显，胆囊管显示不清；④患者配合不佳者造成图像伪影；⑤两位医师对变异胆囊管类型诊断不一致者。最终纳入患者542例，男246例，女296例，年龄15～91岁，平均年龄(54.5±11.2)岁。

1.2 设备仪器及检査方法为避免磁共振场强的影响，统一在飞利浦Achieva3.0T磁共振扫描仪进行MRI扫描检查。采用32通道体部阵列线圈和呼吸门控技术。嘱患者检查前严格禁食、水6h以上，提前1小时口服用扎喷酸葡胺0.5mg，患者取仰卧位，双臂上举，并训练受检者均匀平静呼吸要领。线圈中心对剑突中点，设置扫描范围在肝顶到肾下极之间，先行腹部常规MRI序列扫描，后行3D-MRCP扫描，然后采用最大强度投影(MIP)进行三维重建。常规序列包括：横轴位T1WI序列、横轴位T2压脂序列、冠状位T2压脂序列。具体扫描参数如下，T1WI：FOV375×297mm，TR/TE(ms)10/2.3，Matrix 252×148mm，slices24；T2压脂序列：FOV 300×362mm，TR614ms，TE70mm，Matrix 232×216mm，slices24；3DM R C P：F O V 3 0 0×3 0 0 m m，TR5670ms，TE740mm，Matrix 320×256mm，slices12。所得图像通过ADW4.4软件在后处理工作站以最大强度投影法(maximum intensify projection，MIP)重建，进行3D 任意角度观察。MRCP沿胆管长轴取倾斜冠状面(10°、30°、50°、70°、90°、110°、130°、150°、170°)9个角度分别进行屏气扫描，

1.3 图像分析正常胆囊管以锐角下行汇入肝总管，变异胆囊管参照日本学者上西纪夫对胆囊管变异的分型标准[8-10]，分为以下3种类型：①高位型胆囊管：胆囊管汇合于左、右肝管或呈负角度、直角汇合于肝总管；②平行型胆囊管：胆囊管紧邻肝总管走行超过2cm或胆囊管汇合于肝外胆管下1/3段；③螺旋型胆囊管：胆囊管汇合肝外胆管前侧壁、后侧壁或左侧壁。由两名从事核磁共振诊断工作的影像科医师采用双盲法分别对本组样本中胆囊管变异和胆囊结石情况进行影像分析,仔细观察3D-MRCP及腹部MRI序列,对胆囊管汇合高低、走行及汇入口位置和是否有胆囊结石进行诊断。如遇意见不一致的病例,通过互相探讨取得一致性诊断结果。

1.4 统计学方法对统计数据采用SPSS20.0软件进行统计和分析，以“%”表示发病的阳性率，以计数资料为标准，使用χ2进行检验，差异性具有统计学意义(P＜0.05)。

2 结 果

2.1 胆囊管变异情况742例患者中能清楚显示胆囊管542例，其中变异者196例，变异率为36.1%。196例胆囊管变异中有36例高位汇入，91例旋前或旋后汇入肝总管前侧壁、后侧壁或左侧壁，胆囊管与肝总管平行长度超过2cm例29例。胆囊管汇入肝总管中下三分之一处40例。196例患者中平行型胆囊管、螺旋型胆囊管及高位型胆囊管分别为69、91及36例，占比为：35.2%、46.4%及18.3%。

2.2 胆囊管变异与胆囊结石情况分析胆囊管变异与胆囊结石的发生比较中，χ2=1.236差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1；196例患者胆囊管变异类型及例数、各变异胆囊管患者胆囊结石患病率比较见表2。平行型胆囊管胆囊结石发生率高于螺旋型胆囊管和高位型胆囊管，螺旋型胆囊管胆囊结石发生率高于高位型胆囊管，χ2=1.124，且差异有统计学意义。

3 讨 论

胆囊结石是我国居民日常生活中常见疾病，早期诊断对患者至关重要，因此对于胆囊结石危险因素探究显的极为重要。胆囊管变异是近年来研究比较多的危险因素，多篇文献均认为胆囊结石发生与胆囊管变异具有相关性[8-10]，本次研究讨论三种常见胆囊管变异对胆囊结石的影响，其余像短胆囊管，胆囊管囊肿、双胆囊管等少见变异，由于收集数目少，不在本次研究范围内。

MRCP是目前临床上最常用的水成像技术，其诊断胆囊管变异的敏感性和特异性与ERCP相似。尽管B超有便携、廉价等优点，但B超在判断胆树形态方面较差，CT受层距影响且有射线，ERCP、PTC属侵入性有创检查，可引起胆管炎、胰腺炎等并发症，临床不主张作为一线检查[11]，MRCP属无创技术，既可清晰显示胆胰管全貌，又可多角度、立体观查病变，对于胆囊管汇入角度、汇入时旋前和旋后形态、胆囊管长度和是否患有胆囊结石均可直观显示，图像质量高[7]。

胆囊管连接胆囊颈与肝总管，正常长度为20～40mm，直径约3mm，通常于右侧汇入肝外胆管的上1/3处，但解剖变异较多，胆囊管可高位或低位汇入肝总管，可从左侧汇入胆总管，也可旋前或旋后汇入肝总管，均属于先天性解剖结构变异。本次研究参照日本学者上西纪夫对胆囊管变异的分型标准，分为平行型胆囊管、高位型胆囊管和螺旋型胆囊管3种类型。

表1 196例变异胆囊管分型类型及发生率（%）

表2 胆囊管变异与胆囊结石相关性比较（%）

图1 平行型胆囊管：胆囊管和肝总管平行超过2cm（箭）。图2 高位型胆囊管：胆囊管呈负角度汇入肝总管（箭）。图3 螺旋型胆囊管：胆囊管旋左汇入于肝总管（箭）。

本次研究正常胆囊管胆囊结石发生率为8.9%，变异胆囊管胆囊结石发病率为46.4%，显著高于正常胆囊管胆囊结石发生率，其中平行型胆囊管69例其中胆囊结石43例，发病率为62.3%，显著高于正常胆囊管，其原因有：胆囊管呈平形状汇入肝总管，势必汇入点较低同时伴有较长的胆囊管，较长的胆囊管与肝总管之间可相互压迫，影响胆囊内胆汁的排空，从而引起胆汁淤滞性功能紊乱，引起胆囊结石。同时根据管道流速公式，胆囊管长度越长胆汁的排空速度越慢,引起胆囊胆汁淤积，胆泥微石形成,进一步增加粘度,加重排空受阻,胆汁淤积,久而久之易形成胆囊结石。相反，短胆囊管则有利于胆囊胆汁排出[12-15]。螺旋型胆囊管91例，胆囊结石36例，发病率为39.5%，原因有：胆囊管呈螺旋状旋前、旋后或旋左汇入肝总管，势必造成胆囊管的走行方向发生转变,会不同程度地影响胆汁和胆泥微石排出，引起胆汁淤滞性功能紊乱[14-15]。并且当胆汁通过角度变化不一的胆囊管与肝总管交汇处时流速缓慢,形成涡流,最终引起胆汁滞留、流速减低，从而形成结石[10]。而且部分螺旋型胆囊管汇合位置靠近肝外胆管下端括约肌处，可能干扰括约肌的正常开放与关闭，引起下端括约肌功能紊乱,增加肠源性细菌逆行感染机会。高位型胆囊管36例，胆囊结石12例，发病率33.3%，发病率高的原因有：当胆囊管呈负角度或直角汇入肝总管时，这种汇合角度使胆汁更容易返流入胆囊，使胆汁在胆囊内呈滞留状态，胆汁流动受阻继而诱发感染，久而久之形成胆囊结石[16]。并且向上走行的胆囊管使胆汁流动消耗的功率变大，容易形成湍流而诱发胆囊内或胆囊颈部结石，而胆囊管向下走行时，胆汁流动消耗的功率小，不容易形成胆汁滞留，从而胆囊结石发生率减小。

本次研究平行型胆囊管胆囊结石发生率明显高于螺旋型胆囊管和高位型胆囊管，说明长胆囊管对胆汁排出影响最大，胆囊管走行方向和汇合角度也会阻碍胆汁排出但不如长胆囊管影响大。因此对于平行型胆囊管，要引起足够重视，有助于临床医师指导患者预防胆囊结石的发生。