子午流注纳子法穴位贴敷治疗腰椎骨质增生性腰痛临床观察

李雪丽，王进东，杜传宝，姚志城

[深圳市龙岗区中医院/北京中医药大学深圳医院(龙岗)，深圳 518000]

腰椎骨质增生为骨科常见病，症状主要表现为骨质变形、腰部疼痛、神经系统受压等，给患者日常生活、工作带来困扰[1]。据报道目前在我国50岁以上人群中腰椎骨质增生比例＞70%，患者中65%～80%伴腰腿疼痛症状[2]。临床治疗腰椎骨质增生性腰痛主要采取理疗、消炎止痛药物、补钙、手术治疗等对症疗法，可暂时缓解疼痛症状，但不能达到治病求本的效果[3]。腰椎骨质增生性腰痛以中老年人多见，患者肝肾渐亏，复因跌仆闪挫或劳逸不当等而发病[4-6]。补血荣筋丸为《杏苑生春》卷七古方，有滋补肝肾、袪风湿、舒筋通络止痛的作用，主治阴血衰弱，不能养筋，筋缓不能自主，肢体痿软无力者，用于久痹之肝肾不足，筋脉失养证。子午流注纳子法是根据气血在人体经络中一昼夜的运行规律，并配合天干地支，形成的择时取穴理论，认为在一定时辰内取穴可增强穴位的主治功能，提高疗效[7-8]。在本研究中将子午流注纳子法穴位贴敷中药用于腰椎骨质增生性腰痛肝肾不足证的治疗，探讨其治疗效果和可能作用途径。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取深圳市龙岗区中医院2016年5月至2018年5月收治腰椎骨质增生性腰痛患者104例。采取SAS软件生成随机数字表分为对照组和观察组，每组52例。两组年龄、性别、病程、疼痛视觉模拟评分(VAS)方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。研究方案经医院医学伦理委员会审查并同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

腰椎骨质增生性腰痛诊断参见《临床骨伤科学》[9]相关标准。①腰骶部疼痛，下肢麻木(单或双侧)，俯仰、屈伸、转侧活动受限；②直腿抬高试验阳性；③以中老年多见；④既往慢性腰痛史；⑤CT检查结果示腰椎骨体边缘唇样改变或有骨桥、骨赘形成；⑥起病隐袭，发病缓慢，反复缠绵不愈。

肝肾不足证根据《中医内科常见病诊疗指南·中医疾病部分》[10]标准，证候为关节疼痛、屈伸不利，或腰膝酸软，形体消瘦，阳痿遗精，或畏寒肢冷，或骨蒸劳热，心烦口渴，舌淡红，苔薄白或少津，脉沉细数或细弱。

1.3 纳入标准

①腰椎骨质增生性腰痛并经辨证为肝肾不足证者；②年龄60～75岁；③入组本研究前1个月内未予相关治疗；④病程10个月至5年；⑤取得患者及其家属同意，并签署协议书。

1.4 排除标准

①伴腰椎肿瘤、结核等疾病者；②合并腰腿外伤，或既往腰腿手术，或其他原因所致腰腿疼痛；③有精神障碍者；④伴严重肝、肾、肺等脏腑功能障碍；⑤对本治疗方案过敏者；⑥临床资料不全影响疗效评判者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

采取牵引疗法。使用腰椎治疗自动牵引床(RXPC-400A)，牵引重量约等于50%的患者体质量，患者取仰卧位，腰带分别固定于肋下、髂嵴上方，呈水平位牵引，每牵引3 min停25～30 s，每次25 min。隔日1次，每周3次。

2.2 对照组

口服腰痛宁胶囊(颈复康药业集团有限公司，批准文号为Z13020898，每粒0.3 g)，每次4～6粒，每日1次，连续治疗8周。

2.3 观察组

在对照组基础上进行子午流注纳子法穴位贴敷法。贴敷药物采取补血荣筋丸加减，处方为熟地黄20 g，菟丝子12 g，川牛膝12 g，木瓜10 g，山茱萸12 g，鹿茸9 g，肉苁蓉10 g，龟板胶15 g，续断10 g，骨碎补12 g，补骨脂10 g，白芍9 g，蜈蚣9 g，威灵仙9 g，甘草9 g。将以上中药磨成细粉，加姜汁调成膏状，制成大小为6 cm×6 cm的药饼。根据子午流注纳子法贴敷，即在酉时(气血流注肾经时)取肾经的阴谷、太溪、大钟穴；根据表里经法在酉时(膀胱经气血衰退时)取膀胱经的至阴穴，根据补母泻子法在戊时(肾经气血衰退时)取肾经的复溜穴。贴敷前常规皮肤消毒，严格按照以上时间采取双侧穴位贴敷，贴敷时间为每次6 h，每日1次，连续5 d后休息2 d，连续治疗8周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

分别在治疗前及治疗后对两组患者的相关指标进行评价。

3.1.1 腰功能

采用Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)[11]，包括疼痛强度、提物、坐位、站立、步行、生活自理、干扰睡眠、社会生活、旅游项目，按症状分级判分为0～5分，患者分数越高提示功能障碍越重，每个指标评价1次。

3.1.2 X线摄片

查阅《骨关节影像学》[12]将腰椎增生判定为Ⅰ度(骨刺小，椎体上下缘有不明显小骨质突起)、Ⅱ度(骨刺较大，椎体上下缘骨片突起增多增大)、Ⅲ度(骨刺呈鸟咀状，相邻椎体边缘骨质呈融合趋势，骨块增大增长明显)、Ⅳ度(已形成骨桥)，按症状等级计分为0分(Ⅰ)、2分(Ⅱ)、4分(Ⅲ)、6分(Ⅳ)。

3.1.3 简化McGill量表[13-14]

包括VAS、疼痛分级指数(PRI)、现时疼痛强度(PPI)。VAS评分法将一条长100 mm直尺，0端为无痛，100端为最严重疼痛；PRI用0～3表示“无痛”“轻度痛”“中度痛”“重度痛”评定患者的11个感觉类和4个情感类疼痛，以PRI总分为最终结果；PPI量表按症状分别将无痛、轻度不适、不适、难受、可怕疼痛、极为痛苦判分为0分、1分、2分、3分、4分、5分。

3.1.4 血清硬骨素(SOST)、Dickkopf-1(DKK1)含量

清晨患者空腹下抽取外周血3 mL，常规离心取血清，置于普通试管内，保存在-70℃待测，采取酶联免疫吸附法测定，SOST试剂盒(上海恒渡生物科技有限公司，批号HD38090)，DKK1试剂盒(上海信裕生物科技有限公司，批号BSK00329)。

3.2 疗效标准

依据《中医病证诊断疗效标准》[15]相关标准。

显效：疼痛、麻木等症状消失或基本消失，腰部活动明显好转，X线摄片检查为显著好转。

好转：疼痛、麻木等症状有所好转，腰部活动有所改善，X线摄片检查为有所好转。

无效：疼痛、麻木等症状及腰部活动均无任何好转。

3.3 统计学方法

采用SPSS18.0软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，进行t检验；计数资料以例数及百分率描述，进行卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后ODI、X线摄片评分比较

两组患者治疗后ODI、X线摄片评分减少，且观察组ODI、X线摄片评分低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.01)。详见表2。

表2 两组治疗前后ODl、X线摄片评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后ODl、X线摄片评分比较 (±s,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.01；与对照组比较2)P＜0.01

组别 例数 时间对照组 52 治疗前治疗后观察组 52 治疗前治疗后ODI评分 X线摄片评分24.29±2.72 4.19±0.46 10.33±1.301) 3.20±0.381)24.21±2.68 4.14±0.44 6.44±0.711)2) 2.31±0.261)2)

3.4.2 两组治疗前后简化McGill量表评分比较

两组治疗后简化McGill量表(VAS、PRI、PPI)评分下降，且观察组治疗后简化McGill量表(VAS、PRI、PPI)评分低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.01)。详见表3。

3.4.3 两组临床疗效比较

观察组总有效率为94.2%，优于对照组的80.8%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

3.4.4 两组治疗前后血清SOST、DKK1水平比较

两组治疗后血清SOST、DKK1水平升高，且观察组血清SOST、DKK1水平高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.01)。详见表5。

表3 两组治疗前后简化McGill量表评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后简化McGill量表评分比较 (±s,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.01；与对照组比较2)P＜0.01

组别 例数 时间 VAS PRI PPI对照组 52 治疗前 7.09±0.76 22.09±2.65 3.71±0.43治疗后 3.35±0.391) 6.99±0.761) 1.33±0.161)观察组 52 治疗前 7.13±0.77 22.17±2.71 3.68±0.44治疗后 1.41±0.171)2) 4.41±0.511)2) 0.67±0.081)2)

表4 两组临床疗效比较 [例(%)]

表5 两组治疗前后血清SOST、DKK1水平比较(±s,pg/L)

表5 两组治疗前后血清SOST、DKK1水平比较(±s,pg/L)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.01；与对照组比较2)P＜0.01

组别 例数 时间 SOST DKK1对照组 52 治疗前 1.66±0.21 2.03±0.25治疗后 2.58±0.301) 2.61±0.291)观察组 52 治疗前 1.69±0.19 2.04±0.28治疗后 3.41±0.391)2) 3.39±0.381)2)

4 讨论

骨质增生属中医学“痹证”“骨痹”“膝痹”等范畴。肝藏血，肾藏精，肝肾充盈则筋骨强劲，关节滑利。《素问·六节藏象论》：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋。”筋有赖于肝血濡养，以维持其约束骨节、连结肌肉以及主司运动的功能。《素问·六节藏象论》：“肾者，其充在骨。”肾生骨髓，肾充则髓实，骨之功能正常皆赖于骨髓的营养。然人过半百，正气渐衰，肝肾精血不足，肾精亏虚则不能生髓充骨而骨萎，肝血不足则筋失濡养而筋弱，骨萎筋弱，关节疼痛，屈伸不利[16]。加之复受风寒湿邪，或跌打、挫伤，或长期负重用力，正虚邪凑，闭阻经络，气血运行不畅致肢体失养，使骨质改变其形，而致骨质增生[17]。治疗当以补肾健骨、活血化瘀、舒筋活络为主要治则。

补血荣筋丸是传统中药方剂，有滋补肝肾、袪风湿、舒筋通络止痛的作用，主肝肾阴血衰弱，不能养筋，筋缓不能自主，肢体痿软无力者。文献报道了补血荣筋丸治疗肝肾亏虚型成人股骨头坏死可改善髋关节功能，提高疗效[18]。本研究对腰椎骨质增生性腰痛肝肾不足证患者给予补血荣筋丸加减干预，方中重用熟地黄滋阴补肾，填精益髓；山茱萸补养肝肾，并能涩精，取“肝肾同源”之意；川牛膝益肝肾、强腰膝、健筋骨、活血，既补肾又兼补肝脾；菟丝子补肾荣木，肉苁蓉润燥温肝；木瓜舒筋络以醒脾；龟板胶偏于补阴；续断、补骨脂、鹿茸暖肾补阳以振肾气，在补阴之中配伍补阳药，意在“阳中求阴”；骨碎补补肾强骨，续伤止痛；白芍养血荣筋、缓急舒挛；蜈蚣熄风镇痉，攻毒散结，通络止痛；威灵仙祛风除湿，通络止痛；甘草调和诸药。

穴位贴敷通过药物作用于穴位，药物经皮吸收后根据其性味归经循经络直达脏腑病变之处，起到治疗效果，同时也认为较小剂量药物经穴位贴敷治疗可起到较大剂量药物口服的疗效，穴位贴敷也可避免肝脏首过效应以及胃肠道对药物活性成分的破坏，从而提高了药物的生物利用度[19]。

越来越多的研究证实取穴时辰对药物穴位贴敷效果有影响，主要据于中医子午流注纳子法理论。子午流注纳子法是根据人体气血在经络中的昼夜运行规律及对应每日十二时辰，认为脏腑经络气血的盛衰开阖都固定时，在相应的时辰内按时取穴，可提高穴位的主治功能。胡阳等[20]使用子午流注纳子法进行中药穴位贴敷可明显改善老年性骨质疏松症肝肾不足证患者的功能障碍，减轻其焦虑情绪以及提高生活质量。本研究根据子午流注纳子法理论，根据患者肝肾不足证，主要选取具有补肾益精和通络止痛功效的太溪、大钟、阴谷、至阴、复溜穴，在最佳时机刺激穴位以最大限度起到药物与穴位的补肝肾、强筋骨、活血络、止痹痛的效应。本研究中，观察组治疗后ODI、X线摄片、VAS、PRI、PPI评分显著低于对照组，观察组总有效率(94.2%)明显高于对照组，因此本治疗方案可提高腰椎骨质增生性腰痛肝肾不足证的治疗效果。观察组治疗后血清SOST、DKK1水平高于对照组；SOST、DKK1均为Wnt信号通路的两个阻断因子，通过结合低密度脂蛋白，阻断Wnt信号通路，以抑制骨的增生[21]。SOST可有效抑制成骨分化与矿化，即抑制骨的形成，是骨形成的负调控因子[22]。Senolt L等[23]的结果显示骨质增生患者血中DKK1含量较生理情况下显著降低，DKK1参与了骨质增生疾病过程中调节骨形成。

综上，在常规治疗基础上子午流注纳子法穴位贴敷治疗腰椎骨质增生性腰痛肝肾不足证的疗效显著，且可上调血清SOST、DKK1水平。