143例神经内科用药咨询的帕累托图分析

刘朋朋，宋智慧，赵环宇

(首都医科大学附属北京同仁医院药学部，北京 100730)

临床药师的日常工作包括参与临床查房、审核医嘱、提供用药咨询、上报药品不良反应、临床会诊和患者出院教育等[1-2]。其中，临床药师为临床医护人员提供用药咨询，对规范临床合理用药具有重要意义[3-4]。现汇总临床药师在神经内科接受的用药咨询，采用帕累托图进行回顾性分析，探讨神经内科医护的用药咨询需求以及用药特点，以促进临床药师在神经内科药学服务质量的提高。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2018年首都医科大学附属北京同仁医院南区(以下简称“我院”)神经内科医护人员通过查房过程中面对面或电话、微信咨询临床药师的用药咨询记录，共143例。

1.2 方法

从我院用药咨询登记系统中提取相关数据，应用Excel软件对咨询人员、咨询方式、咨询内容及咨询药品类别等信息进行汇总分析，并绘制帕累托图，分析咨询内容和咨询药品类别的主要、次要因素。根据《新编药物学》(17版)[5]将用药咨询涉及的药物品种进行归类

1.3 帕累托图的绘制

分别以咨询内容和咨询药品类别为横坐标、以咨询数量为主要纵坐标作直方图，以累计构成比为次要纵坐标作折线图，以横坐标为基准，将直方图和折线图合并，绘制帕累托图；依据帕累托图分类原则，累计构成比为0～80%的因素为主要因素(A类)，累计构成比>80%～90%的因素为次要因素(B类)，累计构成比>90%～100%的因素为一般因素(C类)[6-7]。

2 结果

2.1 神经内科用药咨询的咨询人员、咨询方式分布

143例神经内科用药咨询中，咨询人员以临床医师为主，共138例(占96.50%)，其中住院医师咨询例数最多(102例，占71.33%)，其次分别为主治医师(21例，占14.69%)、主任/副主任医师(15例，占10.49%)；另外，护师咨询5例(占3.50%)。神经内科医护人员在查房过程中面对面提出的用药咨询共130例(占90.91%)；通过电话或微信的用药咨询共13例(占9.09%)。

2.2 神经内科用药咨询的咨询内容分布及因素类型

143例神经内科用药咨询的咨询内容可分为15类，其中，同类药物比较、药动学、用法与用量、不良反应、给药方式、药理作用和药物选择的累计构成比为0～80%，为主要因素(A类)；药品注意事项的累计构成比>80%～90%，为次要因素(B类)，见表1、图1。

表1 神经内科用药咨询的咨询内容分布及因素类型Tab 1 Distribution of consulting contents and factors of medication consultation in neurology department

图1 咨询内容的帕累托图Fig 1 Pareto diagram of consulting contents

2.3 神经内科用药咨询的咨询药物种类分布及因素类型

143例神经内科用药咨询共涉及13类药物，主要为心血管系统用药(占30.77%)；心血管系统用药、血液及造血系统用药、中枢神经系统用药、激素及其有关药物和消化系统用药的累计构成比为0～80%，为主要因素(A类)；泌尿及男性生殖系统用药的累计构成比>80%～90%，为次要因素(B类)，见表2、图2。

3 讨论

3.1 咨询人员

本调查结果显示，神经内科用药咨询的咨询人员以临床医师为主，且主要为住院医师。我院神经内科病房实行三级查房制度，主任医师、主治医师每周固定时间带领住院医师进行大查房，住院医师直接管理患者。一方面，临床药师每日跟随住院医师参与临床诊疗，住院医师每日根据患者病情以及上级意见开具医嘱，开具医嘱过程中遇到药物方面的问题可直接咨询临床药师；另一方面，青年医师在用药方面经验相对少，尤其是非专科用药，因此，住院医师咨询问题最多。

表2 神经内科用药咨询的咨询药物种类分布及因素类型Tab 2 Distribution of consulting in drug categories and factors of medication consultation in neurology department

图2 咨询药物种类的帕累托图Fig 2 Pareto diagram of consulting in drug categories

3.2 咨询方式

本调查结果显示，神经内科用药咨询的咨询方式以面对面咨询为主，主要是因为临床医师在查房或开具医嘱时会遇到药物方面问题，而临床药师基本上每日都会跟随临床医师查房并参与医嘱调整，因此，面对面用药咨询最多，其他时间则通过电话或微信方式咨询。

3.3 咨询内容

本调查结果显示，同类药物比较、药动学、用法与用量、不良反应、给药方式、药理作用和药物选择为咨询内容的主要因素。通过用药咨询内容可以了解神经内科医护人员在用药方面的需求，临床药师可以根据相关需求强化专业知识的学习，以提高药学服务的质量。

3.3.1 同类药物比较：同类药物比较的咨询记录最多，共22例，占15.38%；其中，仅3例涉及神经内科药物之间的比较，其余均为非专科药物。神经内科疾病表现多样，且多数患者伴有基础疾病，需联合应用多种药物，临床医师既要保证临床疗效，又要确保药物安全，规避药品不良反应，但由于专业限制，其不熟悉同类药物的异同点，尤其是非专科药物，故该类问题的咨询记录最多[8]。例如，脑梗死患者常合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，临床医师咨询β受体阻断剂比索洛尔片与美托洛尔片的区别。临床药师解答，两者均为选择性β1受体阻断剂，药效方面，比索洛尔强于美托洛尔；药动学方面，美托洛尔具有脂溶性，较易进入中枢神经系统而导致中枢神经系统不良反应，而比索洛尔为水脂双溶性，其中枢神经系统不良反应相对少一些；美托洛尔经肝药酶CYP2D6代谢，相较于比索洛尔，美托洛尔的药物相互作用更多，如与抗抑郁药氟西汀合用时需注意美托洛尔的药效可能会增强[9-11]。

3.3.2 药动学：药动学包括药物在体内的吸收、分布、生物转化和排泄过程，其与药物作用开始的快慢、作用持续时间的长短、药物治疗效果或不良反应密切相关。用药后评价临床疗效需要结合药动学特点，为进一步继续用药、更换药物或联合用药提供依据[12]。例如，脑梗死合并高血压病患者，临床医师开具苯磺酸氨氯地平片5 mg，1日1次；用药第3日，患者血压仍不达标，临床医师咨询苯磺酸氨氯地平片的起效时间。在沟通中发现，临床医师认为苯磺酸氨氯地平片的降压效果不佳，有调整用药的打算。临床药师及时告知医师，苯磺酸氨氯地平片的半衰期较长(35～50 h)，一般药物需要5个半衰期给药、血药浓度达稳态后才能发挥最大疗效，因此，氨氯地平片血药浓度达稳态需要约7～10 d，仅服用3 d药物还未起效[13]。临床医师获知此信息后，消除了调整药物的打算，1周后患者血压较前降低。

3.3.3 其他咨询内容：本调查发现，临床医师咨询用法与用量、药理作用方面主要涉及非专科药物，临床医师对非专科药物不熟悉，因此咨询临床药师。例如，咨询头孢曲松钠1日给药频次。尽管头孢曲松为时间依赖性抗菌药物，但其半衰期为8 h，因此，1日给药1次即可。涉及不良反应的问题主要是包括评价由哪种药物引起的不良反应；药物引起不良反应的机制，如多潘立酮引起心脏不良反应的机制；出现不良反应后如何处理。另外，脑梗死患者常存在吞咽困难，口服药物需胃管鼻饲用药，故临床医师经常咨询哪些药物可以研磨，例如，泮托拉唑钠肠溶胶囊是否可以鼻饲。临床药师解答，泮托拉唑钠为弱碱性苯并咪唑衍生物，在酸性液体环境中均不稳定，故制药时将其制成肠溶制剂，至小肠中才溶解吸收，鼻饲给药会使泮托拉唑钠遇胃酸降解而药效降低[14-15]。

3.4 咨询药物种类

本调查结果显示，心血管系统用药、血液及造血系统用药、中枢神经系统用药、激素及其有关药物和消化系统用药构成咨询药物种类的主要因素。笔者所负责院区的神经内科以脑梗死病种为主，脑梗死常合并高血压病、糖尿病和高脂血症等疾病；同时，脑卒中并发症问题也很常见，如脑卒中后抑郁、吞咽困难和下肢深静脉血栓等，故临床医师咨询药物种类主要涉及上述药物种类。可以看出，临床医师咨询的药物种类大部分为非专科药物，因此，临床药师在熟悉、掌握本专业知识点外，更要掌握非专科用药相关知识。

总之，用药咨询是临床药师工作的一部分，更是临床药师融入临床的关键，是取得临床医护人员信任的基础，科学严谨的用药咨询答复可以协助临床医师决策最佳治疗方案从而获得最大临床疗效，也是对患者合理用药的保障。借助我院用药咨询登记系统，定期对神经内科医护人员咨询的问题进行分析总结，利用帕累托图对大量数据进行分析，找出关键问题、主要因素，临床药师有针对性地加强相关知识的学习，可以更好地服务于临床；同时，针对临床常见的咨询问题，临床药师可以定期给临床医护人员进行培训，促进临床合理用药。