1 320份重点监控药物病历合理用药集中评价与分析Δ

刘丛海，罗 荔，吴美霖，彭绍贤，张 琳，冯靖雄，谭尧月，冯亚男，韩 倩，张丽君，黄纯友#

(1.达州市中心医院临床药学科，四川 达州 635000； 2.达州市卫生健康委员会医政科，四川 达州 635000)

重点监控药物是指同时具有价格高、使用频率高和不合理用药概率高的药品[1]。《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》(国卫医发〔2015〕89号)[2]提出，医疗机构应明确重点监控的药品品规数，建立临床用药综合评价体系。2018年，原四川省卫生计生委印发《四川省重点监控药物实施方案》[3]，要求各级卫生计生行政部门负责本辖区重点药物监控工作的实施，明确辖区内重点监控药物目录，督促辖区内医疗机构落实处方点评，控制医疗费用的不合理增长，促进合理用药。本研究通过了解四川省达州市(以下简称“该市”)重点监控药物使用情况，分析其合理性，为规范重点监控药物管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用系统抽样方法[4]，根据该市《重点监控药物目录》，从全市22家医疗机构信息系统中导出2018年3月使用重点监控药物的全部病历号；品种不齐全的，从所在医疗机构重点监控药物目录中抽足30个品种；上传至合理用药评价专家组，评价专家组根据上传病历号随机抽取每个品种2份病历，共60份，22家医疗机构共抽取病历1 320份。

1.2 方法

1.2.1 成立合理用药评价专家组：在该市卫生健康委员会的领导下，成立药事质量管理控制中心(简称药事质控中心)，设主任1名，副主任3名，成员15名，秘书2名。下设合理用药评价专家组，专家组成员由医疗机构推荐临床药师，药事质控中心对推荐人选进行理论考试、现场考核选拔，共20名，其中组长1名，副组长2名。根据成员专业特长分为质子泵抑制剂、抗菌药物、中药注射剂、辅助用药和终审裁决5个小组。

1.2.2 制度体系的建立：药事质控中心组织合理用药评价专家，以全国各省重点监控药物目录为基础[5-6]，结合该市各医疗机构提供的重点监控药物目录和2017年3月至2018年3月各类药物中销售金额排序居前10位的药品清单，制定该市的《重点监控药物目录》，见表1。参照评分制[7]、药品说明书、《常用注射剂配伍禁忌表》《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》和《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》等文件，制定《重点监控药物不合理用药评分标准》《抗菌药物合理应用评价标准》《质子泵抑制剂合理应用评价标准》《中药注射剂合理应用评价标准》和《辅助用药合理应用评价标准》，制定评价表格、排序规则和评价流程图。

表1 该市重点监控药物目录Tab 1 Catalogue of key monitoring drugs

1.2.3 评价方法：《重点监控药物评价标准》对适应证、药物选择、单次剂量、给药频次、溶剂的选择、给药途径、用药疗程、联合用药及禁忌证用药等评价项目的不合理情况做了详细说明。《重点监控药物不合理用药评分标准》规定，每份病历2分，每家医疗机构60份病历共120分，不是抢救生命必须使用禁忌证用药的扣2分，无适应证扣0.5分，其余每项扣0.1分，扣完为止，最终得分为120分减去扣除分数。医疗机构按要求完成基本信息和自查部分(见图1)，该市卫生健康委员会指定集中评价场地，评价小组自备笔记本电脑。2018年10月开展了为期3 d的合理用药集中评价，评价小组根据自查部分结合纸质版病历进行评价，有争议之处，由裁决组裁定。评价结束后，裁决组对初评结果进行复核、汇总、分析和总结，结合综合医院、中医院及民营医院得分排序情况形成评价报告。评价报告内容包括医疗机构得分排序排序情况、主要存在的问题及典型不合理用药案例。

1.2.4 开展培训：召开医疗机构分管院领导，药剂科、医务科主任，专家组成员及临床药师合理用药集中评价动员会，举办合理用药评价专家成员培训班，提高医务人员对重点监控药物合理用药集中评价的认识，促进合理用药评价结果同质化。

图1 该市重点监控药物评价表Fig 1 Evaluation of key monitoring drugs

1.2.5 统计方法：采用Excel 2017软件对纳入评价的住院医嘱的原始资料、评价结果进行录入和统计分析。

2 结果

2.1 该市各类医疗机构重点监控药物不合理用药病历分布

2018年3月该市各类医疗机构重点监控药物临床合理应用方面，公立医院较民营医院好，综合医院较中医院好，医院级别越高，用药相对更规范，见表2。

2.2 该市重点监控药物病历不合理用药类型分布

该市重点监控药物病历不合理用药类型以无指征用药、用法与用量不适宜为主；无指征用药主要涉及中药注射剂和辅助用药，用法与用量不适宜主要表现在溶剂选择和用量方面，联合用药不适宜、药品遴选不适宜主要涉及抗菌药物为主，见表3。

表2 该市各类医疗机构重点监控药物不合理用药病历分布Tab 2 Distribution of medical orders of irrational use of key monitoring drugs in medical institutions

表3 该市重点监控药物病历不合理用药类型分布Tab 3 Distribution of types of irrational medication orders of key monitoring drugs

3 讨论

3.1 重点监控药物合理用药集中评价方法客观、科学

国内部分省市药事质控中心、医院已开展了集中组织专家交叉检查某一时间段门诊处方或重点监控药物住院医嘱的合理用药情况[8-11]。本研究中的合理用药集中评价方法是在同一时间、同一地点由同一专家组集中评价同一时间段使用了重点监控药物的住院病历，评价结果较客观地反应了该市重点监控药物临床应用中存在的问题；该市卫生健康委员会对存在的问题向全市各医疗机构进行通报，要求各医疗机构按期整改并将整改结果反馈至该市卫生健康委员会，有力地促进了临床合理用药。

3.2 各类医疗机构重点监控药物不合理应用情况

从重点监控药物临床合理应用情况来看，公立医院较民营医院好，综合医院较中医院好，医院级别越高，用药相对更规范；三级医院不合理用药病历占该类医院抽查总病历数的比例为19.17%，二级医院为25.33%，中医院为30.71%，民营医院为32.08%。其原因可能是：(1)医院级别越高，临床医师文化层次、职称普遍较高，接受继续教育的机会较多，容易接受新的观点，而中医院和民营医院临床医师人数少，职称普遍偏低，对药学理论知识及相关指南掌握不够；(2)公立医院管理相对规范，接受行政主管部门监督检查较多；(3)二级以上综合医院都配备了临床药师，而民营医院基本没有临床药师，且高年资主管药师以上专业技术职务任职资格的人员极少，导致各医疗机构合理用药情况参差不齐。

3.3 不合理用药典型案例分析

(1)血栓通制剂、舒血宁制剂等活血化瘀类药物的适应证为冠心病、心绞痛及脑梗死等，而临床存在静脉用于骨折、骨质疏松症、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及风湿免疫科疾病的情况；红花黄色素注射液禁用于活动性出血患者，急性期使用活血化瘀类药物会加重病发灶继续出血[12]。(2)临床存在将奥美拉唑用于有全胃切除术病史患者预防开颅手术引起的应激性溃疡的情况。质子泵抑制剂在强酸性的分泌小管中转化为次磺酰胺类化合物后，与H+-K+-ATP酶α亚基中半胱氨酸残基上的巯基形成共价结合的二硫键，可使H+-K+-ATP酶失活并抑制其泌酸功能[13]；且全胃切除术后已无 质子泵抑制剂的作用靶点。(3)中药注射剂、辅助用药多使用0.9%氯化钠注射液或葡萄糖注射液100 ml作为溶剂。如临床使用环磷腺苷葡胺时将其加入0.9%氯化钠注射液100 ml中静脉滴注，而药品说明书明确规定，该药应加入5%葡萄糖注射液200～500 ml中溶解后静脉滴注。溶剂选择不当易发生配伍禁忌，降低药物稳定性；药液浓度偏高，不良反应发生风险增大[14]。(4)临床存在新生儿黄疸使用头孢曲松钠的情况，头孢曲松可从血清白蛋白上置换出胆红素，有黄疸或黄疸倾向的新生儿应避免使用头孢曲松[15]。

综上所述，本次集中评价工作中发现该市22家医疗机构重点监控药物的使用基本合理，但仍存在一些不合理用药问题。建议医疗机构加大对基层医师、药师的培训力度，充分发挥药事质控中心督导检查、行政主管部门监管的作用；进一步探究合理用药集中评价模式，组建由临床药师、微生物技师、内科医师和外科医师组成的专家团队，分别制定综合医院、中医院及民营医院的重点监控药物目录，建立统一、规范的合理用药评价规则，促进临床合理用药。