北京大学口腔医院取消药品加成前后药品使用情况分析Δ

郑利光，姚 敏

(1.北京大学口腔医学院/北京大学口腔医院药剂科，北京 100081； 2.北京大学口腔医学院/北京大学口腔医院运营管理办公室，北京 100081)

2017年4月，为破除“以药补医”机制，原国家卫生计生委等7个部门联合印发《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，要求在2017年9月30日前，所有公立医院全部取消药品加成(中药饮片除外)[1]。2017年4月8日，北京市3 700余家医疗机构在全国率先实施“医药分开综合改革”，取消了药品加成。北京大学口腔医院(以下简称“我院”)为国内规模较大的三级甲等口腔专科医院，临床用药在口腔专科医院中具有一定代表性。本研究对2016—2018年我院药品使用情况进行统计与分析，以了解取消药品加成政策对患者药费负担和临床合理用药的影响。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从医院计算机药品管理系统中获取2016—2018年我院药品销售数据(不含院外的5家门诊部)，包括药品名称、规格和销售金额等；从医院运营办公室获取药占比、门诊患者次均药费和住院患者人均药费数据。

1.2 方法

统计2016—2018年我院药品销售金额、药占比、门诊患者次均药费、住院患者人均药费和销售金额排序居前10位的药品等监测项目的变化情况，分析取消药品加成政策对患者药费负担和临床合理用药的影响。药品通用名、剂型相同，而规格、厂家不同的药品，合并为1个品种计算。

2 结果

2.1 患者药费负担情况

2016—2018年，我院药品总销售金额在2 900万元上下波动，药占比逐年降低，门诊患者次均药费在10.40元上下波动，住院患者人均药费逐年降低，见表1。

2.2 销售金额排序居前10位的药品

2016—2018年，我院销售金额排序居前10位的药品主要包括肿瘤治疗用放射性药品、手术用麻醉药、手术用镇痛药、手术用止吐药、抗菌药物和口腔黏膜病治疗用药等，多数药品的销售金额排序无大的波动，少数药品如注射用头孢西丁钠、注射用12种复合维生素的销售金额有较大幅度降低，而注射用头孢呋辛钠的销售金额有较大幅度升高，见表2。

表1 2016—2018年我院患者药费负担情况Tab 1 Patient’s drug cost burden from 2016 to 2018

表2 2016—2018年我院销售金额排序居前10位的药品Tab 2 Top 10 drugs ranked by consumption sum from 2016 to 2018

3 讨论

3.1 患者药费负担的变化

国家卫生健康委发布的《2013中国卫生统计年鉴》显示，2012年国内1 545家三级公立医院门诊患者次均药费为126.7元，住院患者人均药费为4 521.0元[2]。我院作为口腔专科医院，诊疗特点是“大门诊小病房”，收治患者以门诊患者为主，总院(不含院外的5家门诊部)日均门诊量3 000余人次，年出院患者仅7 000余例。除门诊口腔黏膜病多以药物治疗为主外，其他大部分口腔门诊疾病，如牙髓炎、冠周炎、根尖周炎、牙周炎和颌面部软组织外伤等均以医师的操作治疗为主，以药物治疗为辅，故门诊患者次均药费较低。2016—2018年，我院门诊患者次均药费分别仅为10.41、10.35和10.57元，远低于国内三级公立医院平均水平，门诊无过度用药情况，用药一直较为规范[3-5]，取消药品加成政策对门诊患者用药几无影响，近3年的门诊患者次均药费均在10.40元上下波动。

我院住院患者均为口腔颌面外科患者，且大部分为手术时间长、手术范围广的Ⅱ类切口手术患者。2016—2018年，我院住院患者药品销售金额占全院药品总销售金额的64.84%，所占比例较高，住院患者人均药费的高低受用药合理性的影响较大。2017年，在取消药品加成前后，原国家卫生计生委和原北京市卫生计生委下发了一系列文件，要求医疗机构加强合理用药管理，开展处方点评和药品用量动态监测，提高临床合理用药水平[6-8]。为落实文件规定，近年来我院对辅助用药[9-10]、抗菌药物[11]、营养药[12]和中成药[3]等的使用开展了合理用药分析与评价，对发现的不合理用药情况及时进行干预，重点干预在住院患者中曾经应用较多、但“可有可无”的辅助用药的使用。2016—2018年，我院住院患者人均药费分别为2 867.65、2 522.02和2 481.00元，远低于国内三级公立医院平均水平，且呈逐年递减趋势，说明取消药品加成政策降低了住院患者药费负担。

为控制公立医院医疗费用的不合理增长，2015年原国家卫生计生委、国家发展改革委等五部委下发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，要求“公立医院药品收入占医疗收入比重逐年下降，力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体下降到30%左右”[13]。2016—2018年，我院药占比分别为2.84%、2.29%和2.19%，远低于原国家卫生计生委等部委规定的30%左右的标准，且呈逐年递减趋势，说明取消药品加成政策降低了患者药费负担。

3.2 医院药品结构的变化

由表2可见，2016—2018年销售金额排序居前10位的药品中，多数药品的销售金额排序无大的波动。例如，3年来，肿瘤治疗用放射性药品碘[125I]密封籽源的销售金额排序均居第1位，手术用麻醉药吸入用七氟烷的销售金额排序均居第2位，手术用麻醉药阿替卡因肾上腺素注射液的销售金额排序均居第3或4位。

近年来，我院药事管理与药物治疗学委员会、药剂科及医务处采取了诸如药品用量动态监测和超常预警、处方和病历点评以及合理用药监测结果公示等措施干预临床不合理用药，药品使用结构不断趋于合理。例如，辅助用药注射用12种复合维生素的销售金额大幅降低，其销售金额排序由2016年的第8位降至2017年的第12位、2018年的第250位。限制使用级抗菌药物注射用头孢西丁钠由于对厌氧菌有效及对β-内酰胺酶稳定，适用于需氧及厌氧菌混合感染以及产β-内酰胺酶而对其敏感的细菌引起的感染，在我院曾被广泛用作住院患者围术期预防用药。注射用头孢西丁钠的预防效果虽较好，但其属于限制使用级抗菌药物，不宜用作围术期预防用药。故在干预下，注射用头孢西丁钠的销售金额排序从2016年的第3位降至2017年的第4位，2018年出现大幅度降低，降至第43位，其使用逐渐被第2代头孢菌素注射用头孢呋辛钠所取代，后者的使用量逐年升高。

3.3 药学部门药学服务模式的转型

随着医药卫生体制改革的不断深入，以破除“以药补医”机制为切入点和突破口的公立医院综合改革措施逐步推进。取消药品加成后，药品销售金额的增加不仅不会为医院带来更多的收益，反而会占用医院更多的药品采购经费，耗费医院更多的药品储存和管理成本，药品由“零加成”变为“负加成”[14-16]。这一变化减少了药学部门干预临床不合理用药的阻力，使得药学部门能够放手开展合理用药管理，干预经济性不好的药品的使用，有利于药学部门实现药学服务模式的转型，即从“以药品为中心”转变为“以患者为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”[6]。

综上所述，取消药品加成政策降低了患者药费负担，推动了临床合理用药，有利于药学部门实现药学服务模式的转型。