胱抑素C水平在预测轻度肾功能不全患者因血清肌酐水平升高而停用福辛普利中的价值▲

曲 楠 何金龙 高 鹏 白法文

(广西中医药大学附属瑞康医院心内科1区，南宁市 530021，电子邮箱：12093555@qq.com)

近年来，大量的循证医学证据表明血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)在心血管疾病治疗中具有重要的价值，我国的相关指南均推荐ACEI用于冠心病、心力衰竭、高血压的治疗[1-3]，但是应注意患者肾功能的情况。虽然轻度肾功能不全(血清肌酐为133～265 μmol/L)不是使用ACEI的禁忌证[4-5]，但患者使用ACEI可导致肾功能恶化，有可能抵消ACEI所带来的益处。研究表明，对于轻度肾功能不全的患者，使用ACEI有可能导致血清肌酐进一步升高或高钾血症，甚至需要接受血液净化治疗，这可能与ACEI影响肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)有关[6-7]。半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C简称胱抑素C，产生率相对恒定，不受年龄、体重、肌肉等因素影响，且肾脏是其清除的唯一器官，是反映GFR的良好指标。本研究探讨胱抑素C水平在预测轻度肾功能不全患者因血清肌酐水平升高而停用福辛普利中的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年3月至2018年3月在我院心内科住院的75例轻度肾功能不全患者作为研究对象。纳入标准：入院时血清肌酐在133～265 μmol/L之间；均为初次服用ACEI类药物治疗。排除标准：入院前一直服用ACEI的患者；急性心肌梗死、拟行冠脉造影及支架植入术、急性心力衰竭、纽约心脏协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级为Ⅳ级的慢性心力衰竭、结核、肿瘤、风湿免疫性疾病等患者。研究过程中3例患者因剧烈干咳而停用福辛普利，最终纳入72例研究对象，其中男性40例、女性32例。患者年龄(58.4±8.1)岁，合并心力衰竭17例，高血压33例，冠心病34例。本研究通过本院医学伦理学委员会批准，所有研究对象均自愿签署临床研究知情同意书。

1.2 方法 所有患者均为入院当天或第2天抽取空腹静脉血4～5 mL，送至我院检验科进行血清肌酐及胱抑素C水平检测。所有患者入院后均口服福辛普利(中美上海施贵宝制药有限公司生产，国药准字：H19980197；规格：10 mg×14片)治疗，10 mg/次，1次/d。服用1周后复查患者的血清肌酐水平，血清肌酐不升高，或升高水平≤入院时水平的30%且血清肌酐≤265 μmol/L，不须停用福辛普利；血清肌酐升高水平>入院时的30%或血清肌酐>265 μmol/L，伴或不伴高钾血症，须停用福辛普利。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料采用例数或百分数表示，比较采用χ2检验；相关性分析采用Spearman秩检验；采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析胱抑素C用于预测因血清肌酐水平升高而停用福辛普利的效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者胱抑素C水平与是否停用福辛普利的相关性 50例患者使用福辛普利后血清肌酐水平未见明显升高，22例因血清肌酐进一步明显升高而停用福辛普利，停用率为30.55%(22/72)。非停用组与停用组的年龄、性别以及合并冠心病、高血压、心力衰竭者比例等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，非停用组胱抑素C水平低于停用组(P<0.05)，见表1。Spearman相关分析结果显示，因血清肌酐水平升高而停用福辛普利与胱抑素C水平呈正相关(rs=0.636,P<0.001)。

2.2 ROC曲线分析 胱抑素C用于预测因血清肌酐水平升高而停用福辛普利的ROC曲线下面积为0.899(P<0.001，95% CI：0.828～0.969)，如图1；最大的约登指数为0.669，其对应的胱抑素C水平为2.31 mg/L，敏感性为0.909，特异性为0.760。

表1 非停用组与停用组患者一般资料及胱抑素C水平比较

图1 胱抑素C预测血清肌酐升高而停用福辛普利的ROC曲线

3 讨 论

研究表明，血清肌酐水平虽然在个体内相对恒定，但容易受到年龄、性别、饮食、肌肉含量等因素影响，用于判断患者肾功能缺乏特异性。由于高血压、糖尿病、肾炎等引起肾小球病变时，因肾脏具有强大的储备功能和代偿能力，虽滤过面积减少、GFR降低，若残余的肾单位能够排出机体所产生的肌酐等代谢产物，血液中血清肌酐水平仍然可以保持在正常水平，只有当GFR下降超50%时，才导致尿素氮、血清肌酐的上升，因此采用血清肌酐水平判断肾功能缺乏敏感性。

胱抑素C是一种低分子质量蛋白质，在有核细胞中几乎均有表达。机体产生胱抑素C较为恒定，不受性别、年龄、肌肉量、溶血、炎症、黄疸等因素影响，而肾脏是清除胱抑素C的唯一器官，所以人体血清胱抑素C水平主要由GFR决定[8-10]。测定菊粉等清除率是测定GFR的金标准，但过程复杂且有一定风险，目前临床使用较少；使用Cockcroft-Gault公式、肾脏病饮食改良公式等方法进行估算GFR，均需要测定血清肌酐水平进行换算,且有各自的限制条件[11-13]。而血清胱抑素C水平检测方便，或可成为反映GFR变化的理想指标[14]。

中国ACEI相关专家共识[4-5]提出，ACEI治疗时患者血清肌酐<265 μmol/L，且无临床症状，不需要特殊处理，但应加强监测；但患者血清肌酐增加30%～50%建议停用ACEI，若血清肌酐>265 μmol/L，则禁用ACEI药物；此外还建议若肾功能不全的患者使用ACEI则需使用双通道代谢药物如福辛普利，但应注意减量使用。血管紧张素Ⅱ(angiotensin Ⅱ,AngⅡ)浓度较低时，肾脏入球小动脉收缩弱于出球小动脉，此时虽然肾血流减少，但肾小球毛细血管血压升高，故对GFR影响不大；但AngⅡ浓度较高时，肾脏入球小动脉强烈收缩，使肾小球毛细血管压降低，导致GFR减少，而使用ACEI降低AngⅡ水平，使出球小动脉舒张，而对入球小动脉舒张作用弱于对出球小动脉舒张作用，从而降低了肾动脉毛细血管压力，使肾滤过率降低，这可能是ACEI使慢性肾功能不全患者肾功能恶化的主要原因。本研究结果显示，非停用组胱抑素C水平低于停用组(P<0.05)，因血清肌酐水平升高而停用福辛普利与胱抑素C水平呈正相关(P<0.05)，即胱抑素C水平较高的患者使用ACEI，更易出现肾功能进一步损害而停用药物。本研究ROC曲线分析显示，治疗前胱抑素C水平；可较好地预测因血清肌酐水平升高而停用福辛普利，当胱抑素C水平在2.310 mg/L时，其对应的敏感性及特异性最佳，提示治疗前当胱抑素C水平高于2.310 mg/L时，因血清肌酐水平升高而停用福辛普利的可能性较大。

因此，对于轻度肾功能不全的患者，胱抑素C水平较高时使用ACEI，更易出现肾功能进一步损害而停用药物；胱抑素C是预测因血清肌酐升高而停用福辛普利的较好指标，若患者胱抑素C水平高于2.310 mg/L时，应慎用ACEI治疗，尽可能避免ACEI使患者血清肌酐水平增高而带来相关的并发症，减少患者心理及经济负担。