4例颈源性头痛的发病机制及误诊分析

魏海滨，王俊领，张然

(北京市顺义区医院疼痛科，北京 101300)

颈源性头痛不仅影响生活、学习、工作等，更为患者带来极大的痛苦，给家庭带来极大负担，而颈源性头痛在诊断的过程中比较复杂，且又容易误诊，在临床上值得探究[1]。本文以本院神经内科诊治的4例颈源性头痛患者临床资料进行回顾性分析，对其发病机制及误诊情况进行分析，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院神经内科2017年5月-2017年10月收治的颈源性头痛患者4例。例1：女性，40岁，同侧枕区至眼眶后(见图1)疼痛反复发作5年余，平时伴恶心、呕吐，严重时伴头晕、视力模糊近1年。患者5年前未出现明显诱因，自行发现颈部僵硬、发凉，经休息和按摩后缓解，1年后疼痛加剧，严重时伴头晕和视力模糊，疼痛持续时间延长，伴随劳累、伏案工作时间过长、情绪波动变化、环境温差变化而加重，感觉乏力疲倦。神经内科误诊为偏头痛，并给予偏头痛药物治疗，数日后症状无明显改善。

图1 颈源性头痛误诊为偏头痛

例2：女性，25岁，右侧枕颞部(见图2)疼痛，同时伴右侧肩背上肢疼痛，反复发作3年，再发时疼痛程度加重，病情加重后1个月入院。患者3年前无明显诱因下引发反复右侧枕颞疼痛，右肩背上肢疼痛呈间歇性，右手用力和右侧卧时疼痛加重，口服止痛药和抬高右手时，疼痛可缓解。当地医院误诊为三叉神经痛。

图2 颈源性头痛误诊为三叉神经痛

例3：男性，45岁，早期耳部及耳下部出现不适感，由酸痛转为疼痛，疼痛部位扩散到前额(见图3)和颈部，疼痛反复长达十余年。饮酒、情绪激动、劳累后疼痛加重。疼痛加重后1周入院，误诊为心脏神经官能症及心因性头痛。

图3 颈源性头痛误诊为心脏神经官能症及心因性头痛

例4：女性，62岁，双侧额颞部疼痛及面目疼痛(见图4)，反复疼痛偶尔伴心慌、出汗8年余，疼痛加重伴失眠半年后入院，患者8年前未出现明显诱因，双侧额颞、面部、眉弓出现持续性胀痛。当地医院误诊为不典型面痛。

图4 颈源性头痛误诊为不典型面痛

1.2 诊断标准

(1)颈部以及肩部的症状体征：①下列情况可使头痛加重：a颈部活动或头部维持处于非常规体位时；b在头痛侧的上颈或枕肩部受压迫时。②颈部活动受限。③同侧肩、颈或上肢呈非根性疼痛，或偶见上臂根性疼痛症状。(2)诊断性麻醉阻滞可明确诊断：此方法只在特殊要求下参考，也是在颈源性头痛中相对重要的诊断标准。两种方法根据其重要性具体运用，在一般诊断的过程中是从①-③这三种情况依次诊断，确诊时须满足症状如下：符合①种情况即可确诊；同时出现②和③两种情况即可确诊；若三点症状同时出现，则诊断无疑。故凭症状和体征可以诊断，而X线和其它检查可以作为鉴别诊断时的参考。

1.3 确诊方法

目前颈源性头痛暂无统一诊断标准。根据患者头痛部位、性质、体征，明确其它导致头痛的并发症，进行排除。诊断标准：(1)根据国际颈源性头痛协会诊断标准[2]；(2)颈部或者头部维持非正常体位时头痛加剧，呈针刺样；(3)疼痛源于颈部，后可扩散至枕顶部、颞部、前额，与枕神经走行一致，无跳痛及撕裂性头痛；(4)压顶和托实验(+)，但也有患者无明显体征；(5)CT、MRI检查，排除颅内占位性病变、脑血管疾病、耳鼻喉眼科疾病。(6)X线检查颈椎不同程度退行性变、颈椎骨质增生及其他颈椎病变，少数患者可见颈椎间盘突出。(7)对神经阻滞药物有效，对于缺乏神经根性刺激体征者，影像学检查也为阴性；但有典型的颈源性头痛症状患者，诊断性麻醉阻滞可明确诊断。

1.4 检查以及治疗方法

例1患者给予非甾体抗炎药，C2旁神经阻滞后疼痛缓解不明显，进行专科检查：意识清晰、光反应灵敏、无明显眼震，颈椎生理曲度变直，在C2-4左侧有压痛，C2-5右侧有压痛，右枕部压痛向顶部放射。左侧手臂丛牵拉试验及加强试验匀(+)，双侧Hoffmann征(+)，压颈试验及左侧椎间孔挤压试验均(+)，左上臂外展肌力、左肱二头肌肌力、左手指外展及屈曲肌力均为4级反射存在，余肌力正常，病理反射未引出。MRI检查颈椎显示：C5-6椎间盘膨出，C4-6椎间盘突出。综合分析临床资料，诊断为颈源性头痛，在彩超引导下进行C2右侧背根神经节脉冲射频治疗，疼痛缓解，治愈后出院。半年后随访未复发。

例2患者进行专科检查，颈椎生理曲度变直，C2右侧椎旁按压有疼痛感，余椎间及椎旁无明显压痛，右侧手臂丛牵拉试验及加强试验匀(+)，双侧Hoffmann征(+)，压颈试验及右侧椎间孔挤压试验均(+)，双侧肱二头肌、肱三头肌反射存在，右上肢桡侧感觉减退，右手指屈曲肌肌力3级，余肌力正常，病理反射未引出。MRI检查颈椎显示：颈椎出现退行性变,C4-5和C5-6椎间盘膨出。经诊断确认为颈源性头痛。并对C2右侧背根神经节脉冲射频治疗，C4-5和C5-6采用离子椎间盘消融术，治疗后的VAS评分为1分，右手用力和右侧卧时疼痛得到缓解，治愈后出院。3个月后对患者进行回访，患者描述无疼痛感且未复发。

例3患者未出现其它病史，但工作是长期伏案面对电脑，且吸烟、饮酒较严重。进行专科检查：C2椎旁有压痛感，对C2横突注射消炎镇痛药物实验治疗，注射后疼痛迅速得到缓解。确诊为颈源性头痛者给予C2双侧背根神经节脉冲射频治疗，治疗后疼痛明显缓解且VAS评分为1分，治愈后出院。患者出院6个月后进行随访，患者已戒烟戒酒，未见复发。

例4患者发病以来双上肢偶见麻木，但未伴随耳鸣、鼻塞、流鼻涕等症状。专科检查：颈椎生理曲度变直，C2椎旁有压痛感，双枕部压痛，未出现叩痛。四肢肌力及肌张力正常，病理反射未引出。MRI检查颈椎显示：颈椎出现退行性变，C3-4椎间盘膨出。确诊为颈源性头痛，给予C2双侧背根神经节脉冲射频治疗，治疗后疼痛明显缓解且VAS评分为2分，治愈后出院。出院5个月后对患者进行随访，未出现疼痛、心慌、出汗等情况，也未复发。

2 讨论

2.1 颈源性头痛的发病机制

颈源性头痛根据神经不同受累的部分和程度，分为神经源性疼痛和肌源性疼痛两种[3]。神经性疼痛是神经感觉根纤维受到刺激后引起的疼痛，肌源性疼痛是由于腹侧运动神经根受刺激引起。其发病机制也各有不同，其发病机制如下：(1)高位颈神经包括C1-4颈神经，其高位神经与头痛密切相关，C1-3神经离开椎管后大部分在肌肉组织内，软组织的炎症、缺血、损伤、压迫以及不适当的按摩等都会影响神经功能，引发颈源性头痛[4]。(2)由于长期性动作导致正常的椎间盘维持体与后部关节相互分离，颈椎继而出现退行性变，后期组织修复钙化形成骨质增生，颈椎和颈椎间盘退行性变引起椎间孔狭窄，此时椎间孔内通过的神经和血管都可能因压迫、牵拉、炎症而受到刺激，导致头痛[5]。(3)颈椎间盘退行性变、突出，颈椎间盘物质释放会引起非菌性炎症和水肿，引起椎间盘源性神经根炎，引起疼痛，由于神经末梢释放炎性介质，引起部分区域疼痛，这是导致部分患者发生顽固性颈源性头痛的机制。(4)长时间低头伏案工作，肌肉长期维持收缩状态，使肌肉供血减少，继发肌肉痉挛，引起肌筋膜炎[6]，从而产生疼痛，这是青少年发生颈源性头痛的常见原因。

2.2 误诊原因分析

临床上颈源性头痛患者的症状各有不同，其症状也不典型，导致诊断困难或者误诊的情况。本文根据4例患者对误诊情况进行分析，其原因如下：

(1)部分临床医师和年轻患者缺乏对颈源性头痛的认识，由于颈椎发生退行性变与年龄有关，各医师接诊病人首先考虑颈源性头痛属于老年病，忽视了年轻人颈椎病的诊断。(2)由于颈源性头痛症状的不定性，其疼痛位置模糊不清，分布弥散并向远方牵涉，患者不能清楚地描述自身的症状及体征。由于颈部神经受到刺激导致头痛，患者不太能接受此诊断结果，认为是误诊或者错诊，不配合针对性检查，如MRI、摄颈椎片，更不能接受诊断性麻醉阻滞。(3)引起头痛的原因多样，有些伴心慌、出汗、失眠等交感神经症状，而此症状往往会误诊为心脏神经官能症及心因性头痛。由于患者伴随的各种症状，在诊断时思维易出现局限性，会主要考虑为偏头痛、血管性头痛等，导致患者反复就诊，本文4例患者病程长短各不一致。因此提示在诊断过程中，应考虑到颈源性头痛的可能，详细询问患者病史，仔细查体，必要时进行诊断性麻醉阻滞，尽量减少或避免误诊误治。(4)头痛较为常见，前期常被忽视，且头痛还涉及各个疾病，而颈源性头痛属于骨科疾病，骨科疾病引起的头痛很少见，所以往往会先就诊于内科、神经科等，更易误诊。

2.3 注重诊断，避免误诊措施

(1)普及颈源性头痛的发病机制，提高患者对该病的认知，使患者引起重视，做到早发现、早治疗。(2)提高医生对该病的诊断水平，重视诊疗现状，对该病的临床症状进行收集和分析，及时跟踪随访，减少误诊发生。(3)对于顽固性头痛患者和较难确诊者，及时转到上级医院进一步治疗，必要时进行诊断性麻醉阻滞，保证明确诊断，给予及时且正确的治疗。