前路与后路减压内固定术治疗颈椎过伸性损伤的疗效比较

李向涛

(河南省义马市煤业集团股份有限公司总医院，河南 义马 472300)

表1 两组手术指标比较

表2 两组手术前后功能评分比较

注：手术前后组内比较#P<0.05，*治疗后组间比较P<0.05

近年来，由交通事故引起的颈椎损伤发生率呈逐年上升趋势，其中颈椎过伸性损伤(Cervical hyperextension injury,CWI)占有较高比例，占所有颈椎损伤的40%～70%[1]。我院近年采用前路减压植骨融合内固定手术治疗CWI，取得了显著的疗效，现与后路手术的疗效进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2014年3月～2016年3月于本院治疗的76例CWI患者病历资料，依据手术方案的不同分为两组：采用前路手术治疗的40例为观察组，采用后路手术治疗的36例为对照组。观察组中，男23例，女17例；年龄34～75岁，平均(54.56±6.33)岁；外伤史：交通事故33例，摔伤7例。对照组中，男22例，女14例；年龄35～78岁，平均(56.03±6.87)岁；外伤史：交通事故30例，摔伤6例。两组性别、年龄、外伤史比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

术前常规行X线片及MRI检查，行颈托固定，脊髓水肿者可静脉给予小剂量糖皮质激素。观察组采用前路减压+植骨融合+内固定治疗，患者取仰卧位，全身麻醉，选择颈前路胸锁乳突肌内侧缘入路，由血管鞘与内脏鞘之间进入椎前，C臂机透视受累椎体椎间隙及邻近椎体，根据损伤节段脊髓受压情况决定减压术式。予以椎间盘全切除或次全切除，行钛笼植骨或自体髂骨块植骨，并进行钢板内固定，透视明确固定良好后进行常规创口清洗、消毒，逐层闭合创口。对照组采用后路减压+椎板成形术+椎弓根螺钉或侧块螺钉内固定治疗，患者取俯卧位，根据损伤节段、MRI检查脊髓受压情况确定后路椎板成形范围，采用超声骨刀或磨钻做门侧椎板或铰链侧准备，适当将开门侧椎板掀起后采用微型钛板行内固定，采用椎弓根钉棒或颈椎侧块螺钉对铰链侧进行固定以防止二期闭合。

1.3 观察指标

记录两组患者手术时间、引流量以及术中出血量；颈椎神经功能采用JOA评分(17分制)评价，分值越高提示颈椎功能越良好；颈椎功能障碍采用NDI指数评价，总分50分，分值越高提示颈椎功能障碍越重；记录随访期间并发症发生情况；脊髓功能采用改良的Frankel分级评价[2]:分为A-E级，A级：全瘫，E级完全正常。

1.4 统计学分析

2 结果

手术指标比较，两组手术时间、术后引流量、术中出血量差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。观察组术后发生轴性症状1例，切口感染3例，脑脊液漏2例，总发生率为15.00%；对照组术后发生轴性症状3例，切口感染2例，固定物脱落1例，脑脊液漏1例，总发生率为19.44%。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。疗效方面，两组末次随访时的Frankel分级、JOA评分和NDI指数均较术前显著改善，且末次观察组均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2-3和图1。

图1 女性，44岁，交通事故致颈痛伴上肢麻木、乏力；图(a)：术前MRI检查三角形处C3～C5 水平后纵韧带增厚；图(b)：箭头指示C4-5前纵韧带断裂；图(c): C4、C5 椎体次全切除钛网植骨融合术后1年X线正位片显示内固定位置良好。

表3 两组手术前后脊髓功能Frankel分级比较(n)

注：手术前后组内比较#P<0.05，*治疗后组间比较P<0.05

3 讨论

关于CWI的手术治疗，杨海源等[3]认为治疗原则在于充分进行脊髓减压、恢复责任颈椎稳定性，并预防可能存在的颈椎不稳定、加剧退行性病变，需综合患者具体情况以及术者手术经验，选择理想的手术入路以获得满意的近远期疗效。既往由于外科技术及经验的制约，后路手术一直是主要手术路径。后路手术对颈椎活动度的影响较轻微，长节段减压效果良好，但对于来自脊髓前方的压迫主要通过脊髓的后方漂移进行间接解除，影响术后颈椎的稳定性，甚至造成脊髓再次损害，需加以椎弓钉或侧块螺钉维持颈椎长期稳定性[4]。单纯后路内固定存在一定的限制，例如后路钉棒系统无法对存在后凸畸形或失去生理前凸者进行有效矫正，因此也提示了前路手术植骨支撑的重要性[5]。

CWI损伤部位大多涉及前中柱韧带，伴有不同程度的椎间盘复合体及前纵韧带损伤，前路手术能够直接探查损伤节段、明确损伤情况，前路减压+植骨融合+内固定治疗方案能够在直视下进行骨化韧带的切除或摘除突出髓核，既能够直接、彻底对脊髓进行减压，而且钛笼植骨或自体髂骨块植骨能够有效恢复颈椎生理曲度以及前、中柱的高度[6]。本研究结果显示，术后1年观察组相关功能评分均优于对照组，与Miller等[7]报道一致，脊髓功能Frankel分级也较优，同时术后并发症方面无明显差异，也表现出其手术的安全性。