医疗保险异地就医即时结算问题与措施分析

北京大学深圳医院（518036）陈红梅

随着社会经济水平的发展、人口劳动力需求变化，我国人口流动性大，尤其是一些发达城市，流动人口所占比例较高，异地就医情况增加[1]。但因参保医疗条件限制，医疗保险制度尚未完善，多数需转诊就医，参保人员异地就医的治疗费用需由个人先行垫付，之后到参保地区审核后报销，耗费时间长，报销手续复杂，而且参保人在不同城市之间奔波，增加参保人的经济负担。因此完善医保制度，实现异地就医即时结算，是一项利民、利国之举[2]。本次研究中，探究分析医疗保险异地就医即时结算中存在的问题，并针对性提出改善措施，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2016年～2017年到我院就诊的外地患者，2016年到我院就诊异地患者600例，男400例，女200例，年龄为5～70岁，平均年龄为（35.50±12.20）岁，2017年到我院就诊异地患者640例，男340例，女300例，年龄为4～73岁，平均年龄为（35.32±12.11）岁。

1.2 方法 筛选我院2016年～2017年就诊的异地患者信息资料，统计资料错误者或档案资料不完整者剔除，共保留1240份病例资料。

附表 统计异地医保中所面对的问题[n(%)]

1.3 统计学分析 该研究中整理数据录入SPSS20.0中，经SPSS20.0软件处理。各项技术资料组间差异用百分率表示，对比以x2检验，有差异有统计学意义以P＜0.05表示。

2 结果

对比异地医保相关问题解决前后：2017年异地医保相关措施不断完善，针对性解决异地患者医保报销问题，2017年的核实查出难、费用审核难、报销难的问题发生率少于2016年，有统计学意义（P＜0.05），但2016、2017年的异地患者对异地医保知晓情况无差异无统计学意义（P＞0.05），见附表。

3 讨论

异地医保就医结算是指医保参保人员按照规定，持有社保卡在参保地区以外的其他省市定点医疗机构就医的结算行为。随着社会发展、流动人口增加，而且大城市的医疗设备、医疗技术水平相对较高，因此越来越多在外地求学、工作的患者选择外地就诊，但这样就导致异地就诊问题存在，其中异地就诊医保即时结算报销问题是医保报销过程中遇到的主要问题[3]。

3.1 分析异地就诊及时结算中存在的问题

3.1.1 各地区的医保政策不同，影响结报效率 基本医疗保险实施属地化管理，虽然可进行异地医保即时结算，但结算过程中涉及的相关费用以及政策仍应按照参保地区的补偿政策进行[4]。针对同一费用，不同地区的报销比例不同，因此需要医保办人员或结算人员解释，一定程度增加工作量，导致工作效率下降，影响结报顺利进行。

3.1.2 转诊备案手续繁杂 多数医保患者直接到医院就诊接受治疗，并未考虑到需到当地医保管理部门进行转诊备案。一些地方医保管理部门为了避免患者外流，不会给患者开具转诊手续或转诊备案手续，增加患者的经济浪费，导致大量的人力、时间浪费[5]。

3.1.3 存在严重的参保人员到参保地报销情况 因参保人员缺乏对医保政策的了解，对异地医保政策了解更为缺乏，医保管理机构缺乏相关方面的宣传教育，参保人员知识单纯觉得参保地的报销比例高，因此要求出院后，根据相关资料到参保地要求报销。

3.1.4 未建立完善的信息系统 因异地平台信息网络未及时维护管理，在结算医保费用时，容易出现数据差错、服务器故障等问题。

3.2 对应的改善措施 针对上述问题，我院2017年针对异地医保即时结算问题提出对应解决方法，具体包括。

3.2.1 推行一卡通，刷卡即时结算 随着信息建设范围的覆盖范围增加，为减少医疗费用过高而出现的垫付现象，相关管理部门应增加医保方面专项资金，完善医保卡一卡通政策，简化报销手续，提高报销效率[6]。推行异地就医时，可充分利用医保卡中死钱，真正造福于民。

3.2.2 完善医保结算系统以及信息系统 制定统一结算标准，解决不同地区报销比例不同而出现的差异；当地医保部门建立完善的备案手续系统，针对转诊患者严格进行备案，减少医疗费用，缩短因异地医保需开具证明浪费时间；建立完善的数据信息系统，并进行数据更新维护，保证平台网络的正常运行以及稳定性，减少数据库、服务中问题发生[7]。

3.2.3 加大异地就医方面知识的宣传 各级政府以及医保管理部门积极进行宣传，通过电视、手机短信、广播等形式对参保人员进行宣传，提高异地就医报销制度的知晓了解情况；定点机构也可积极进行异地医保政策的宣传，让医务人员更好了解，并向患者转达宣教[8][9][10]。

经本次研究表明，自2017年完善医保异地就诊结算制度后，核实查出难、费用审核难、报销难的问题明显改善，发生率少于2016年。这表明完善相关制度，落实政策，可有效解决异地患者就诊即时结算报销难、查实难、手续复杂的问题，从患者的角度出发，避免患者因地区性差异而来回波波，减少医疗费用。而且还简化负责异地医保报销工作人员操作程度，避免因信息不完整、操作复杂而导致的误差。随着市场经济发展以及城市化发展，流动人口增加，为保证其良好的医疗服务，医保保险基本做到全民覆盖，但仍不能满足人们的发展需求，相关管理部门积极解决异地就医结算问题，保证医保结算工作顺利进行，对于提高人们生活质量具有重要意义。