锁孔显微技术结合超声引导治疗高血压脑出血

北京市昌平区医院（100200）王大捷 张红霞 杨国康

对我院自2014年5月～2017年5月期间35例幕上高血压脑出血患者应用锁孔显微技术结合超声引导治疗，效果满意，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 患者35例，男22例，女13例；年龄35～82岁，平均65岁。患者既往均有高血压病史，起病急骤，继而出现不同程度的意识障碍，GCS评分在6～13分之间；全部患者均出现不同程度肢体运动障碍。头CT提示脑出血位于幕上，其中壳核28例，丘脑2例，皮层下5例，合并破入脑室6例，平均出血量为42ml。

附图 术前、术后头颅CT比较

1.2 手术方法 患者手术均采用全麻方式下进行，首先根据术前头颅CT对血肿部位定位，以血肿量最大层面为中心，在患者颞部做一长约4～5cm的切口，直至颅骨，梳状牵开器撑开切口，颅骨钻孔，铣刀铣开直径约3cm骨窗，“十”字切开硬脑膜，应用PHILIPS CX50可移动超声机配合C10-3V探头(频率3～10MHz)进行血肿定位，首先把探头涂耦合剂后用无菌塑料线套包裹，然后利用生理盐水建立透声窗，于脑表面直接检查，进行冠状面、矢状面、水平面等多切面扫查，可见颅内血肿为欠均匀的高回声及低回声混杂团块，形状不规则，边界尚清晰，无包膜，定位距血肿最近皮质，电凝，皮质造瘘约1cm，根据锁孔技术要求动态调整显微镜角度，在超声动态影像引导下缓慢吸出相应方向血肿。除明确活动性出血电凝止血外，小的渗血尽量以明胶海绵或止血纱轻压止血。关颅前，再次超声确定血肿清除满意及无活动出血后，留置引流管，缝合硬膜，复位骨瓣并固定。合并脑室内积血或考虑术后颅内压增高明显者，另置管行侧脑室外引流。见附图。

2 结果

术后患者均于24h内复查头颅CT，血肿平均清除率95%。术后死亡2例，占5.7%；存活33例，经3月～1年随访，生活质量按日常生活能力(ADL)评价：I级(完全恢复日常生活)10例占30.3%。Ⅱ级(部分恢复或可独立生活)12例占36.4%，III级(需人帮助，扶拐可走)7例占21.2%，lV级(卧床不起但意识清楚)3例占9%，V级(植物生存状态)1例占3.0%。而综合文献报道，术后功能恢复情况大致为ADLI级15%。Ⅱ级25%，III级30%，lV级25%，V级5%[1]。

3 讨论

锁孔显微手术是根据keyhole effect（从一小孔可见远处较大的空间）原理设计的，是一种微创理念：根据具体的病变及影像学和局部解剖学特点，进行精确的个体化设计，选择到病变的最佳手术通道，利用显微镜能够窥见大范围、远距离的脑部结构[2]。既能完美的处理颅内病变，又将脑组织、神经、血管损伤降到最低水平[3]。在颅内手术中精确定位是确保颅内手术成功率的前提，术前、术中对神经损伤患者进行准确定位可有效减少患者手术创伤及术中出血量，有利于患者预后。术中超声具有实时、安全无创、费用低廉、可反复检查等优势，目前已应用于神经外科领域[4]。我院在锁孔显微手术式基础上又增加超声定位，有助于显示脑内血肿的位置、范围，特别是对手术中活动性出血，可为术者提供参考[5]，使高血压性脑出血的治疗更加精确及微创，取得了满意的疗效，比目前穿刺引流及常规骨瓣开颅有较多优势，现分述如下。

相对穿刺引流的优势在于：①血肿清除速度及清除量较穿刺引流大大提高，可快速高效解除脑组织压迫。②由于穿刺引流多为盲穿，且无有效止血措施，因此，脑组织损伤及出血几率高，而我院采用超声定位血肿且在显微镜直视下手术，大大降低脑组织损伤及出血几率。由于高血压脑出血术中并不强调骨窗越大越好，只要能达到显露术野、清除血肿、止血的目的即可[6]。故锁孔显微术式配合超声定位较传统骨瓣开颅具有下列优势：①开颅操作较传统骨瓣开颅程序简化，配合超声定位，能迅速彻底清除血肿，迅速解除占位效应，降低颅内压，有效防止脑组织继发性损伤。②由于切口小，骨瓣小，显微镜下操作，把脑穿针探查改为超声定位，有效避免盲目探查及清除血肿时造成脑组织的损伤。③传统外科手术术中定位主要依靠MRI或CT进行断面图像显象从而判断血肿正确的生理解剖位置，并为手术选择合适的入路切口。但开颅后由于脑漂移，导致血肿的定位与实际出现偏差，因此术中再次对血肿位置进行准确定位显得非常必要。术中超声动态观察血肿位置，有效的解决了这一问题，做到有的放矢，同时还有效防止血肿清除时由于脑组织塌陷移位造成的血肿残留，使血肿清除更彻底。④由于手术创面小，脑组织仅有约2.5×2.5cm的面积与空气暴露，手术操作时间较传统骨瓣开颅缩短，因此大大降低术后感染几率，减少抗菌素的应用。⑤由于手术通道经超声定位，精心设计在血肿距皮质最近区域，可以降低皮质造瘘的损伤程度，另外由于受到孔径的限制，脑的牵拉多被限制在2.5cm内，牵拉伤因此也降到了最小程度，所以进一步降低脑组织损害。⑥由于高血压脑出血病人多为老年人，常合并其他疾病，手术耐受性差，而锁孔手术对老年患者内环境干扰小，医源性创伤轻，符合微创手术理念[7]。⑦由于锁孔技术结合超声定位治疗高血压性脑出血使患者整体的手术，用药及康复时间缩短，相应的医疗费用也较传统骨瓣开颅进一步降低，可使患者的经济负担减轻。

综上所述，应用锁孔显微技术结合超声引导治疗高血压性脑出血，可以微创、及时、彻底清除血肿，降低颅压，解除或终止脑疝的病理变化，改善高血压脑出血患者的预后，提高生存率，减少死亡率及致残率。