右美托咪定对老年颈动脉狭窄患者胸腰椎骨折全麻过程中血流动力学及术后认知功能的影响

郑文婧 郄晓娟 郑文芳 王忠义 张同军 李清伟

(1哈励逊国际和平医院麻醉科，河北 衡水 053000；2河北医科大学第三医院麻醉科；3衡水市妇幼保健院麻醉科；4乐亭县医院)

胸腰椎骨折是骨科常见的脊柱损伤之一，70%以上的胸腰椎骨折患者选择手术治疗〔1〕。近年来，手术麻醉的安全性提高，但对于老年颈动脉狭窄患者来说，由于生理结构的特殊性和血液流变学异常，手术损伤大，术中出血量多，易出现并发症，增加了麻醉及手术操作的难度。选择正确的麻醉方式及麻醉药物，是保证老年颈动脉狭窄患者手术安全的重要前提。在老年颈动脉狭窄患者手术操作中，血流动力学和术后认知功能的恢复是影响患者预后的两大主要因素，而血流动力学、术后认知功能与麻醉药物及方式的选择具有相关性〔2〕。不同的麻醉方式和麻醉药物具有不同的麻醉效果和副反应，一般情况下，全身麻醉取得的麻醉效果最好〔3〕。右美托咪定是临床常用的全麻手术药物，具有独特的镇痛、镇静及抗交感神经作用〔4〕，呼吸抑制轻，在稳定循环、器官保护上具有独特的优势，适用于老年全麻患者。故右美托咪定在老年颈动脉狭窄患者胸腰椎骨折全麻中具有重要的应用价值。

1 资料与方法

1.1临床资料 在哈励逊国际和平医院伦理委员会监督下，自2014年4月2日至2016年1月13日 选择来哈励逊国际和平医院因颈动脉狭窄并接受胸腰椎骨折手术的患者62例，男45例，女17例，年龄67～82岁，体重51～72 kg，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，按入院顺序、随机分为对照组和观察组，每组31例，两组间基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2入选标准

1.2.1纳入标准 (1)彩超证实颈动脉狭窄，经X线证实为胸腰椎骨折(T10～L5)，拟接受椎体骨折复位内固定术。(2)患者或家属同意参与该研究，并签订手术同意书。(3)体力和基础状态尚可，无肝、肾及心电图异常。

1.2.2排除标准 (1)心、肝、肾等原发性脏器损伤，凝血功能障碍。(2)颅脑外伤或严重的中枢神经性损伤。(3)腰椎间盘突出、腰肌劳损或胸腰椎骨折病史。(4)过敏体质，对试验药物及其他药物成分禁忌者。(5)精神病史或意识、认知、智力及表达障碍。(6)手术期间失随，手术死亡。

1.3麻醉方案 进入手术室前禁食、禁水8 h以上，准备好麻醉机，连接监护设备，监测呼吸、心跳、血压及心电图等，建立静脉通道。采用气管插管全麻。麻醉诱导期：采用咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025)、芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076)、丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282)进行诱导，给药剂量分别为0.04～0.05 mg/kg、4.0～6.0 μg/kg、0.5～1.0 mg/kg，患者意识消失后静注维库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H19991172)，给药剂量为0.1 mg/kg。诱导后3 min行气管插管机械通气。麻醉期：采用丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282)、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)持续泵入维持，给药剂量分别为2 mg/(kg·h)、0.5 μg/(kg·h)，间断罗库溴铵0.4 mg/kg静注维持肌松，若血压波动较大、心率加快，根据血压、心率波动进行麻醉调节，可加用血管活性药，麻醉药物至手术结束时停止使用。患者自主呼吸恢复、神志清楚、生命体征稳定后拔管，送至监护室。

1.4分组用药方法 观察组在麻醉诱导前采用右美托咪啶(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248)1 μg/kg静脉泵注，泵注时间≥10 min，继而右美托咪啶0.2 μg/(kg·h)维持，手术结束前30 min停用。对照组不予右美托咪啶，采用等量的生理盐水。

1.5观察指标

1.5.1血流动力学指标 于麻醉诱导前(T0)、气管插管时(T1)、手术进行1 h(T2)、手术结束时(T3)等时间点，记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)等指标。

1.5.2认知功能 于术前、术后3、6、24、48 h，采用简易精神状态评价量表(MMSE)测定认知功能，包括记忆力、定向力、注意计算力、语言能力等，总分30分，分值越低提示认知功能越差。MMSE评分>27分为正常，≤27分为术后认知功能障碍(POCD)。

1.5.3疼痛指标 于术后1、6、24、48、72 h，采用视觉模拟评分(VAS)测定疼痛程度，使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为0分端和10分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。

1.5.4麻醉相关指标 记录术后苏醒时间、术后拔管时间、手术时间、术中出血量等指标。

1.6统计学处理 采用SPSS17.0软件，计量资料采用单因素方差分析(one-way ANOVA)，两两比较采用LSD-t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1临床相关指标比较 两组手术时间及术中出血量比较无统计学差异(P>0.05)，对照组苏醒时间、拔管时间明显低于观察组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床相关指标

2.2血流动力学指标 两组T1、T2、T3时点MAP、HR比较差异有统计学意义(均P<0.05)。与T0比较，对照组T1、T3时MAP明显升高，在T1、T2、T3时HR明显升高；观察组在T1、T3时MAP、HR明显升高(P<0.05)，见表2。

2.3认知功能 两组组内不同时间点MMSE评分比较差异均有统计学意义(F对照组=182.684，F观察组=118.305，均P<0.05)。与对照组比较，观察组在术后3、6、24、48 h，MMSE评分明显升高(P<0.05)。见表3。

表2 两组不同时间点血流动力学指标

与T0比较：1)P<0.05；与同一时间对照组比较：2)P<0.05

表3 两组不同时间点MMSE评分分)

2.4疼痛指标 两组组内不同时间点VAS比较差异均有统计学意义(F对照组=102.231，F观察组=61.835，均P<0.05)。与对照组比较，观察组在术后1、6、24 h VAS明显降低(P<0.05)。见表4。

表4 两组不同时间点VAS评分分)

3 讨 论

近年来，随着生活节奏和工作压力增大，胸腰椎骨折的患者增多，约占骨折总数的18.8%〔5〕，成为生活质量降低的重要原因之一。胸腰椎骨折多选择外科手术，其麻醉选择十分重要。不同的麻醉方式及麻醉药物的麻醉效果不同，对术后的影响也存在诸多差异。对老年颈动脉狭窄患者来说，麻醉所致风险高于其他类型患者〔6〕，在关于老年颈动脉狭窄患者的手术中，麻醉方式和麻醉药物的选择需要慎重。众多学者已认同〔7〕胸腰椎骨折手术中麻醉效果最好的是全麻，术中各项指标比局麻、硬膜外麻醉平稳。常用的麻醉药物包括七氟烷、芬太尼等，在镇静、镇痛上具有重要价值，但对患者的循环功能、认知功能的影响较大〔8〕。右美托咪定有镇痛及镇静的双重作用，据报道〔9〕，实施腰椎骨折手术的患者麻醉时，右美托咪定可对血流动力学指标起到稳定作用，大多数患者耐受性好，未见明显不良反应。

胸腰椎骨折患者多为高龄，脏腑功能相对降低，随年龄增长，交感神经的活性增强和耐受力降低。颈动脉狭窄患者手术期的麻醉诱导、插管及手术操作往往导致血压强烈波动〔10〕。据报道〔11〕全麻手术患者会出现低温、高血压、延迟苏醒等表现。因此需保证围术期患者的呼吸循环稳定，使颈动脉狭窄患者平稳度过围术期。右美托咪定具有较好的安全性〔12〕，与其具有外周缩血管作用相关，其对心血管系统具有双相调节作用，持续输注使血管舒张，降低血压。另外，右美托咪定可以减慢心率，通过激活中枢及外周神经系统α2A/D受体抑制交感神经活动〔13〕。据报道〔14〕右美托咪定对血流动力学的影响受剂量和给药速度的影响，故本次采用右美托咪定1 μg/kg静脉泵注，泵注时间≥10 min，继而右美托咪啶0.2 μg/(kg·h)维持，发现在麻醉期间MAP、HR虽存在一定的波动，但相对于对照组平稳，说明右美托咪定能够维持颈动脉狭窄胸腰椎骨折患者呼吸循环的相对稳定。

认知功能障碍是麻醉后常见的并发症，越来越多的证据表明〔15〕麻醉可以导致或增加患者POCD的发生风险。李跃祥等〔16〕发现不同麻醉方式在一定程度上导致患者认知功能降低，静吸复合全麻者POCD的发生率最高，在术后6 h出现，为27.5%。麻醉与POCD的关系仍不清楚，POCD的发病与中枢神经的退行性改变相关。随着年龄的增加，老年患者的中枢胆碱能功能减退，对抗胆碱能药物的敏感性增加，麻醉、手术加重了这种退行性改变，这也是老年患者易发生POCD的原因之一〔17〕。目前，年龄是POCD发生中被广泛认同的高危因素〔18〕，60～69岁患者术后1 w内POCD的发生率为23%，术后3个月超过70岁的患者POCD的发生率仍有14%。有学者发现麻醉术后1 h皮质醇浓度减低，但应用右美托咪定者降低更明显，推测右美托咪定通过抑制皮质醇合成来降低海马结构的损伤〔19〕。本次发现，在麻醉术后应用右美托咪定对老年颈动脉狭窄患者的术后认知功能恢复快，疼痛感降低，与右美托咪定镇静、镇痛及抗交感作用相关。

应用右美托咪定能够取得显著的麻醉效果，也需要观察其不良反应与剂量、注射速度的关系〔20〕。老年颈动脉狭窄患者对麻醉药物的敏感性增加，药物代谢功能降低，在全麻后易出现不同程度的苏醒延迟。刘庆等〔21〕发现，右美托咪定对患者的呼吸抑制效果微弱，能够保证患者安全度过围术期。本次亦发现，在麻醉时应用右美托咪定的患者苏醒时间、拔管时间较高，说明患者苏醒较慢，需要谨慎对待。