纹带棒状杆菌感染临床特征及耐药性分析 *

赵智凝，黄黎明，李 鹏

(中国人民解放军空军第九八六医院，西安 710054)

纹带棒状杆菌(Corynebacteriumstriatum)为革兰阳性直或略弯曲杆菌，常呈对、栅栏状或成簇排列，是人体皮肤和鼻咽部黏膜的正常菌群。然而，它在特定情况下具有潜在的致病性，如患有持续慢性疾病频繁和长期住院，接受针对革兰阴性菌的抗生素治疗(促进革兰阳性菌的选择)或介入性手术治疗及器官阻塞性病变的存在等。在过去20年里纹带棒状杆菌的感染多为单纯的菌血症，或人工瓣膜相关心内膜炎[1-2]。近年来，该菌感染的范围已经扩大到呼吸系统、伤口、关节及泌尿系统[3-7]，该菌的临床检出率也在逐年增高，成为重要的条件致病菌[8]。RENOM等[9]证实纹带棒状杆菌可以在人与人之间以及通过护理者传播，可能引起医院内暴发流行。本文就2017年3月～2018年12月临床标本中分离到的纹带棒状杆菌42株，对其感染的临床特征及耐药特性进行分析， 以更好地指导临床用药。

1 材料和方法

1.1 菌株来源 收集2017年3月～2018年12月期间到空军第九八六医院门诊就医或住院的患者送检标本，同一患者选取第一次送检标本排除其余重复标本。42株菌株中住院患者41株，门诊1株；下呼吸道标本35株，尿液标本3株，伤口分泌物1株，血液1株，胸腔积液1株，前列腺液1株。其中下呼吸道标本选取革兰染色镜检见到白细胞吞噬革兰阳性杆菌，培养24～48 h呈优势生长的纯菌落。患者年龄36～89岁，平均年龄65岁。

1.2 试剂及仪器 哥伦比亚血琼脂平板购于法国生物梅里埃公司。微量肉汤稀释板条购于温州康泰生物有限公司。鉴定采用法国生物梅里埃公司VITEK-2 compact全自动微生物鉴定仪及配套的厌氧菌-棒状杆菌(ANC)鉴定卡。

1.3 方法

1.3.1 培养及鉴定：采用哥伦比亚血平板接种送检标本，37℃ 5 ml/dl CO2温箱孵育18～24 h，在平板上挑取直径约1 mm的圆形奶油色凸出，轻微溶血或不溶血菌落。革兰染色镜检呈阳性，菌体短杆状或略弯曲，常呈簇或栅栏状排列且触酶实验阳性菌落进行鉴定。

1.3.2质控菌株：头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星、亚胺培南和美罗培南等药物用大肠埃希菌ATCC 25922菌株进行质量控制，其他抗生素用肺炎链球菌ATCC49619菌株进行质量控制。

1.3.3 体外药敏试验：对临床标本中分离出来的纹带棒状杆菌在哥伦比亚血琼脂平板上进行传代培养。选取糖肽类的万古霉素，氨基糖苷类的庆大霉素，碳青酶烯类的亚胺培南、美罗培南、氟喹诺酮类的左氧氟沙星、环丙沙星，大环内脂类的红霉素、阿奇霉素，四环素类的四环素，β-内酰胺酶类的青霉素、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，以及克林霉素、利福平和利奈唑胺等20种抗生素(购自中国药品生物制品检定所)，采用微量肉汤稀释法(microdilution in cation adjusted muller-hinton broth)，分别对以上抗生素的最小抑菌浓度(minimal inhibitoryconcentration，MIC)进行检测。根据2016年CLSI M45-ED3文件的棒杆菌属细菌的药敏试验及折点判断标准执行，分析50%最低抑菌浓度(MIC50)和90%最低抑菌浓度(MIC90)。其中头孢他啶的MIC折点参照头孢噻肟分析，亚胺培南MIC折点参照美罗培南分析。

1.3.4 β-内酰胺酶测定：将分离菌株用头孢硝噻吩(Nitrocefin)纸片测定其β-内酰胺酶。大肠埃希菌ATCC25922为阴性对照，大肠埃希菌ATCC35218为阳性对照。10 min内纸片变红判定β-内酰胺酶阳性。

2 结果

2.1 纹带棒状杆菌感染的临床特征 42株纹带棒状杆菌中，从老年病科分离到15株(35.7%)，呼吸内科13株(31.0%)，神经内科7株(16.7%)，神经外科3株(7.1%)，其他科室4株(9.5%)。分离株多来自老年患者，并伴有如肺部感染(66.7%)、脑梗死(16.7%)、糖尿病(7.1%)等其他系统疾病。多数患者入院后接受过两种以上抗生素治疗(73.8%)或接受过气管插管、呼吸机、静脉导管、导尿管等介入性治疗(47.6%)。

2.2 纹带棒状杆菌的药物敏感性分析 见表1。

表1 纹带棒状杆菌对常用抗生素的敏感性分析

万古霉素、利萘唑胺及利福平对纹带棒状杆菌敏感率较高，MIC90值分别为0.5，0.25和4 μg/ml；氨基糖苷类的庆大霉素，大环内酯类的红霉素，阿奇霉素等次之，敏感率高于50%(MIC90值为64～256 μg/ml)；而纹带棒状杆菌对β-内酰胺酶类抗生素及β-内酰胺类加酶抑制剂的氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦耐药率均达到90%以上，且MIC值也较高(MIC90值为64～>512 μg/ml)，其他抗生素如亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、四环素等敏感率较低。

2.3 β-内酰胺酶检测结果 42株纹带棒状杆菌β-内酰胺酶检测均为阴性。

3 讨论

近年来，国外关于纹带棒状杆菌引起院内感染暴发流行的报道越来越多，国内虽然还没有该菌暴发流行的报道，但是该菌引起的临床感染却屡见不鲜。本研究分析了纹带棒状杆菌感染的临床特征，数据显示纹带棒状杆菌感染多集中于频繁和长期住院，接受至少两种抗革兰阴性菌的抗生素治疗或介入性手术治疗，存在器官阻塞性病变的老年患者，这与WANG等[10]的研究结果一致。纹带棒状杆菌已经成为特定危险因素下的一种重要病原菌，特别是对于那些免疫力低下的患者，因此该菌作为一种潜在的院内感染的病原体，应该引起高度的重视。本研究中下呼吸道标本中分离出优势生长的纹带棒状杆菌的患者35例，虽然有25例下呼吸道标本同时分离出其他致病菌，临床医生根据纹带棒状杆菌的药敏结果报告，给予万古霉素或利奈唑胺进行治疗，该类患者的感染症状得到有效缓解。

本研究检测了包括糖肽类、氨基糖苷类、碳青酶烯类、β-内酰胺酶类等七大类，共20种抗生素对临床分离的纹带棒状杆菌的MIC值，根据CLSI M45-ED3关于纹带棒状杆菌MIC折点判读标准分析试验数据，42株纹带棒状杆菌对万古霉素和利萘唑胺全部敏感，对利福平敏感率达到95.2%，对庆大霉素及红霉素的敏感率在50%以上，对碳氢酶烯类的亚胺培南和美罗培南耐药率分别为71.4%和81%，而对β-内酰胺类和氟喹诺酮类抗生素及克林霉素的耐药率基本都在90%以上。该结果与之前汪一萍等[11-13]的文献报道对比，大多数抗生素的MIC90值都有不同程度的增高，而碳青酶烯类特别是亚胺培南的耐药率在不断上升。此外，本研究中42株纹带棒状杆菌β-内酰胺酶测定结果均为阴性，与之前报道的结果一致[14]。以上结果均显示，纹带棒状杆菌的耐药形势不容乐观。

到目前为止，纹带棒状杆菌的致病机制尚不清楚，但是很多学者对此进行了有益的探索，如曹俊敏等[15]发现纹带棒状杆菌菌体编码ermX基因、tetW基因，从而导致对大环内酯类和四环素类抗生素的耐药性；ALIBI等[16]研究证实大多数对氟喹诺酮耐药的菌株表现出gryA基因的双重突变；MARC等[17]研究发现纹带棒状杆菌含有氨基糖苷类3- N-乙酰转移酶AAC(3)-XI，因而对氨基糖苷类抗生素产生耐药性。

综上所述，临床上对于长期住院接受抗生素治疗的老年患者、免疫力低下或进行介入性治疗的患者，无菌部位或下呼吸道标本反复分离出相同的棒状杆菌纯菌落应引起足够重视。检验人员应及时与临床医生沟通并提供准确的鉴定及药敏结果。纹带棒状杆菌的多药耐药性和水平传播的特征使它成为新兴的院内感染的病原体，我们应当重视环境卫生和手卫生，减少人与人之间及经由医护人员或医疗环境内细菌的水平传播，减少院内感染的发生。