唾液腺内镜联合口内黏膜切开治疗颌下腺导管后部结石

李金 陈巨峰 刘士维 李嘉朋

慢性阻塞性颌下腺炎是临床常见病、多发病，主要表现为长期、反复发作颌下腺区肿痛、导管口流脓及口腔异味，严重影响患者的工作和生活［1］；其中结石是最为常见的因素［2］。治疗上目前主要有保守治疗和手术治疗，抗炎、中药及导管冲洗等保守治疗效果差、疗效不稳定。手术治疗主要是切开取石和腺体切除。随着唾液腺内镜的使用，颌下腺导管结石的微创治疗成为可能［3-5］。然而对于颌下腺后部结石，仍是口腔外科医生的一大难点。该文采用唾液腺内镜辅助下口底黏膜切开取石，加术后支架置入的方法治疗10例颌下腺导管后部结石，获得较好的效果。

1 材料与方法

1.1 病例选择

收集2015-09～2017-12在中山大学附属佛山市第一人民医院口腔科就诊的颌下腺导管后部结石病例10例，年龄21～50岁；男5例，女5例，左侧5例，右侧5例。所有患者术前均行颌面部增强CT检查（图1），确认为颌下腺导管后部结石，而且结石大小应大于4 mm。急性炎症期患者，先行抗炎治疗，待病情稳定后，再行手术治疗。所有患者均办理了入院治疗，入院后完善常规检查，包括血常规，心电图，胸片等，排除手术禁忌证。术前与患者及家属详细沟通，告知手术方案及相关风险，签手术同意书。

1.2 主要设备及材料

唾液腺内镜（微型直视式内镜，直径1 mm，有效工作长度16 cm，0°，半刚性，带有摇控目镜和光源连接，LUER锁连接器，集成光纤传输，包括保护管11 576 P）和图像处理系统。包括：检查鞘（外径1.3 mm，有效工作长度16 cm，带有钝型鞘芯，1个LUER锁连接器，供微型纤维内镜11577使用）（11577KA；Karl Storz公司，德国），操作鞘（椭圆形，1.3 mm/1.3 mm，有效工作长度16 cm，带有1.15 mm工作通道和1.15 mm内镜通道，带2个鞘芯，1个用于灌洗的LUER锁连接器，供微型纤维内镜11577使用）（11577KE；Karl Storz公司，德国）及各型号的唾液管触诊探针（745847-745856；Karl Storz公司，德国）、锥形唾液扩张器（745900；Karl Storz公司，德国），取石钳以及用来寻找及引导内镜进入导管口的硬膜外管（图2）。

图1 下颌导管结石CT片Fig 1 CT topography of submandibular duct stone

图2 带有圆钝头部的硬膜外管Fig 2 Epidural tube with a blunt tip

1.3 手术方法

因结石位置靠后，手术难度较大，为减少患者不适，所有患者均采用全麻。完善术前常规，排除手术禁忌证。内窥镜进入导管前，必须进行导管口扩张。在这一步中，硬膜外管可用来寻找导管口，若导管口过于细小，则可以用0000导管唾液管触诊探针寻找导管口。当硬膜外管进入导管口后，将硬膜外管向周围提拉，扩大导管口，此时亦可以使用锥形唾液扩张器扩张导管口。接着将硬膜外管作为导丝。将导丝放置在导管内，接着将唾液腺内镜检查鞘通过导丝的远端进入导管内。拔除硬膜外管，就可以开始唾液腺内窥镜操作。当内镜见到结石后（图3），首先采用取石钳，尝试取出，若因结石较大或者与管壁粘连，取出失败，则采用结石上方口底黏膜切开的方法。以唾液腺内镜的光点为切开标志，切开口腔黏膜，然后钝性分离，术中一般会显露舌神经，务必予保护。根据内镜的光源，很容易显露导管，然后试图触摸结石，在结石上方切开颌下腺导管，取出结石，搔刮管壁周围，尽量清除残余结石、絮状物及其他炎性组织。接着用内镜持续灌洗导管，清除残余结石，以减少复发。条件允许的情况下，尽量修补切开的导管壁，采用5个0快微乔缝线缝合导管壁。接着缝合口底黏膜切口。再次用内镜检查颌下腺导管及部分分支导管，清理残余结石或者絮状物等。在可视情况下，通过操作鞘放置硬膜外管（图4）作为支架，然后缝合固定在颌下腺导管乳头附近。

图3 唾液腺内镜下导管后部结石Fig 3 Posterior submandibular duct stone observed by sialendoscopy

图4 内镜直视下置入支架Fig 4 Placement of stent by sialendoscopy

1.4 术后处理

所有患者术后均进行抗感染、激素消肿，止痛等处理。半流饮食。维生素C片含服，以促进唾液分泌。除了个别患者因舌头运动较多自行脱落外，内置支架一般于术后2周内拆除。

2 结 果

所有颌下腺导管后部结石均取出，术中再次用内镜检查，未见明确结石残留。所有患者术后均出现不同程度的肿胀疼痛不适，影响进食，抗感染及对症处理，1周后逐渐好转。1例出现舌头麻木，2个月后逐渐恢复正常，复查，颌下区已无再发肿胀，但亦未见明显唾液分泌。所有病例口内创口均愈合良好，术后颌下区肿胀逐渐消退。除1例导管口未见明显唾液分泌外，其他病例导管有分泌清亮液体。随访3个月～2年，均未见复发。

3 讨 论

前牙区和双尖牙区结石认为是下颌下腺导管前部结石，磨牙和磨牙后区结石认为导管后部结石，即腺门附近结石［6］。临床诊疗过程中发现不同部位下颌下腺导管结石所占比率不同，位于下颌下腺导管后部结石最为多见。颌下腺导管后部结石处理起来比较棘手。多数临床医生认为，因结石部位较深，难以取出，主张切除腺体。唾液腺内镜的应用，使部分导管后部小结石取出成为可能，从而保留了腺体及其功能。对于较大的结石，一般认为4 mm以上的结石，单纯内镜取出困难，常需要采用激光碎石等方法，化整为零后取出［7-8］。而目前国内较少见碎石激光的相关报道。有个别学者采用口内黏膜取石加内镜探查冲洗的方法，亦取得一定的效果［9］；但此类报道不多。采用唾液腺内镜辅助下口底黏膜切开入路，取出颌下腺导管后部的结石，获得一定的成功，表明此法具有可行性，而且也为导管后部较大结石的微创治疗，提供了一种较好的治疗手段。

本研究主张在术前完善颌面部增强CT检查，了解结石的位置和大小，从而指导制定相应的治疗计划。根据经验，无论是内镜还是内镜辅助下黏膜切开的方法，结石靠前端，取出就相对简单，越靠后越不易取出；结石越大越难取出，与管壁粘连严重的也难以取出。因此对于一些较大结石（一般认为大于4 mm），粘连严重的，很难通过单纯内镜取出。当然结石大小不是绝对的标准，有些小结石单纯通过内镜也不一定能够取出，本项目中在临床上见过直径约1 mm的后部结石，内镜取出失败。后来，结石自行排出，估计跟笔者术中用内镜机械扩张了导管有关。在临床上还遇过一个病例，结石大于4 mm的后部结石，为二次复发的病例；该患者在2年前，通过内镜取出颌下腺导管结石，后再次出现结石，CT发现左侧颌下腺导管有2颗较大结石，一颗位于导管前端，一颗位于后部，其中后部结石约5 mm大小，2颗结石均通过内镜顺利取出。分析认为可能本例为复发的病例，颌下腺导管在上一次手术扩张过，而且反复梗阻，导致导管严重扩张，反而有利于结石取出。因此，即使多发结石较大，而且位于腺门部，只要颌下腺导管足够的扩张，则有可能通过内镜取出。

单纯的黏膜切开取石跟内镜辅助下黏膜切开取石有何不同？有学者认为单纯黏膜切开取石可以获得较好的效果［10］；而有学者主张黏膜切开取石后，再用内镜检查，冲洗［11］。究竟哪种比较好呢？本研究认为，单纯黏膜切开取石，手术比较简单，不需要特殊器械，对于一般的基层单位确实是个不错的选择，可以解决部分患者的痛苦。若条件允许，最好还是使用唾液腺内镜协助。在本项研究病例中，先采用内镜进入导管，找到结石后，定位，并根据光点切开口底黏膜，与凭经验的黏膜切开相比，具有一定的精确性，分离组织少，手术创伤相对小，而且耗时相对会少。结石取出后，内镜可以用来再次检查是否有结石残留或者絮状物、黏液栓子等残留，减少术后复发；而且，最关键的是可以通过内镜直视下放置内置支架，与以往的凭经验的放置支架相比，更为精准。当然，目前对于内镜术后是否需要放置支架仍有争议［12-13］，本研究认为放置支架可以防止导管狭窄，保持其通畅；但是支架的置入，会导致患者术后吞咽，进食及语言功能收到一定的障碍，这点需要注意的。

本研究在唾液腺内镜辅助下，经口底黏膜切开，成功的取出颌下腺导管后部结石，而且术后并发症少，术前的肿痛症状得到完全缓解，腺体功能得到恢复，符合当前的功能性外科原则。同时为颌下腺后部结石的治疗，提供一个有效的治疗手段。