不停用阿司匹林拔牙术后分级止血的临床应用

曹颖 蔡庆义

阿司匹林作为预防和治疗心脑血管疾病的药物，已经成为很多疾病的长期常规用药。抗血栓治疗患者拔牙术前是否应停药一直存在争议，为减少抗血栓治疗的患者拔牙后出血，要求患者术前停药3～7 d，现已发现此种做法会增加血栓栓塞的风险［1-3］。第七版《口腔颌面外科学》提出：对长期小剂量应用阿司匹林患者，如考虑术前停用阿司匹林比拔牙后出血危害更大，术前可不停药［4］。近来较多学者支持患者不停药拔牙［2-3，5-9］，但因具体情况及其临床可操作性，尚未达成共识。经常可接到由于未停用抗凝药物而导致拔牙后出血的患者，可见很多从业者对于口服抗凝剂患者拔牙风险估计不足，病例选择及操作方法不当。现根据282例长期小剂量应用阿司匹林患者，不停药拔牙的病例选择，及其对应的拔牙后处理予以总结说明。并对其二次出血就诊，与正常门诊相比较。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2015-11～2017-04就诊于天津市第五中心医院口腔外科的拔牙患者从中选择符合以下标准的病例实验组282例，对照组350例。

1.1.1 实验组病例选择标准［6-7］①无拔牙禁忌证（在这里特别要求无明显的炎性表现，即无组织充血）；②无根尖囊肿等病损存在；③无系统疾病影响凝血功能；④口服阿司匹林75～150 mg/d，1年以上（要求单一应用抗凝剂）；⑤凝血酶原时间（PT）＜28 S。以上即为临床操作中不停用阿司匹林拔牙的病患选择标准。

1.1.2 对照组病例选择标准 ①近6个月未使用任何抗凝活血药物；②身体健康无其他系统性疾病；③无拔牙禁忌症。

1.2 方法

1.2.1 2组患者以同等标准进行出血危险分级 根据相关文献报道，以下因素为影响拔牙术后风险的主要因素：①牙周膜面积（即牙位）；②松动度；③凝血五项；④拔牙时间［5］。根据部分文献及临床实际操作，上、下颌骨及牙槽突血运特点：上颌骨骨质稀疏，血供丰富，相对抗凝剂的抗凝作用较之下颌骨明显［8］。牙周膜的面积即为拔牙后最保守创面面积，创面大小直接影响出血的危险度。参考文献报道，根据牙位不同，正常凝血比例排名如下：下颌前牙93%，上颌前牙43%，下颌前磨牙30%，上颌前磨牙15%，上下颌磨牙均为10%［5］。根据以上将拔牙危险度与牙位做分类如下：危险度较低（Ⅰ类风险）：下颌前牙；中度危险（Ⅱ类风险）：上颌前牙、下颌前磨牙；高危（Ⅲ类风险）；上颌前磨牙上下颌磨牙极高危（Ⅳ类风险）：阻生齿或需翻 瓣、去骨的复杂牙。

以下几种情况需调整风险等级：如同时拔除多颗牙齿，即增加了创面面积，如需拔除牙齿非临牙，以最高风险计；若为临牙2～4颗即提高风险等级对待，如：需拔除风险牙齿最高为Ⅰ类风险，以Ⅱ类风险对待。

松动度也是影响拔牙出血的重要因素。松动多是由于长期的慢性根尖周炎或牙周炎所导致，这类牙齿实际牙周膜面积小，牙体与齿槽骨连接不紧密，拔牙创出血较少，受抗凝药物影响亦较小。本研究将松动度超过二度以上的牙齿降低风险分级。如：Ⅱ类风险牙齿有二度以上松动以Ⅰ类风险对待。

拔牙时间很多时候是难以预测的，但是却跟出血风险息息相关，它影响着拔牙术后处理原则。因此除麻醉时间外的牙齿离体实际操作时间（即自消毒分离牙龈至牙窝搔刮结束）分为两类：6 min以内和6 min以上。拔牙6 min以上根据实际情况，予以风险度等级的提高。

1.2.2 拔牙操作 2%盐酸利多卡因，神经传导阻滞麻醉或局部浸润麻醉，显效后，严格遵循 微创原则拔除患牙。微创拔牙可最大限度减少拔牙创伤，缩短拔牙时间，特别是上下颌第一磨牙均采用高速钻，分根拔除，以减少断根的可能；下颌阻生齿，亦采用高速钻，去除阻力拔除。

实验组根据出血风险分级操作，一级止血：无需任何处理，纱布咬合止血60～120 min；二级止血：予以牙窝填塞明胶海绵+止血粉，纱布咬合60～120 min；三级止血：缝合+纱布咬合60 min，或碘包加压缝合［2］。以下为不同等级的出血风险相对应的止血操作：危险度较低（Ⅰ类风险）：一级止血；中度危险（Ⅱ类风险）：二级止血；高危（Ⅲ类风险）；三级止血；极高危（Ⅳ类风险）：三级止血。

对照组采用临床常规拔牙后止血方法，根据患者拔牙创伤大小，Ⅰ～Ⅲ类风险予以一级止血，必要时予以二级止血。Ⅳ类风险，予以三级止血。

2 结 果

2.1 拔牙术后出血及处理情况观察

Ⅰ类风险共91例，其中86例一次止血成功，5例一次止血失败，再次止血采用了二级止血。Ⅱ类风险76例，其中73例一次止血成功，3例一次止血失败，再次止血采用了三级止血。Ⅲ类风险105例，其中103例一次止血成功，2例一次止血失败，再次止血采用了三级止血成功。Ⅳ类风险10例，其中9例一次止血成功，1例一次止血失败，再次止血采用三级止血成功。对照组也有不同程度的，一次止血失败，而再次止血的患者。再次止血情况与实验组相比较（表1）。

表1 再次止血组间的临床比较Tab 1 Clinical comparison of re-haemostasis between groups

2.2 统计学分析

使用统计学软件SPSS 20.0对以上各类风险分别进行卡方检验，一类风险P值为0.423，二类风险P值为0.317，三类风险P值为0.436，四类风险P值为0.345。各类风险P＞0.05。

统计学结果各类风险P＞0.05，实验组与对照组之间无明显统计学差异，不停用阿司匹林拔牙的二次操作止血率，与常规门诊拔牙风险无明显差别。在病例选择得当，创面处理得当的情况下，不停用抗凝剂，拔牙可取得良好的止血效果，且所有患者均可在三级止血条件下完成止血。降低了停药带来的风险。

3 讨 论

目前临床上，停用阿司匹林拔牙，尚存争议，但随着心脑血管，介入治疗的患者日益增多，停用抗凝药物的风险越来越受到关注［1-3］。由于近年来理论和观念的推出，不少医院开始不停用阿司匹林拔牙，却缺少患者追踪机制，导致部分患者由于拔牙后出血返诊。这就要求从业者，谨慎选择病例，术前对患者进行全面评估。而很多患者不接受缝合加压止血，因为这给患者带来很强的恐惧及不适感，这就要求医师有的放矢，对于不同的患者给予不同的止血方法，既要有效止血，又要避免过度的手术操作给患者带来痛苦。而将出血风险分级后［2，5］，给予相应止血操作，不失为好的方法，临床上，患者也较易接受。

而目前临床上先进的止血材料和止血方法层出不穷，也为口服抗凝剂患者的拔牙后止血带来了福音。比如，应用于拔牙创填塞止血的Bicon可吸收胶原塞［百康丹拓（北京）科技有限公司］，取自完整的胶原纤维，产品本身就具有止血功能，同时能保护创口，加速愈合过程［10-11］。它不仅具备了明胶海绵的原有优点，还具有膨胀系数高，易修整，组织创面封闭好，整体性好的特点，因而可吸收胶原塞的牙窝止血效果较之普通明胶海绵效果更强，且临床可操作性强，更易于基层医院使用［11-12］。目前临床上另外一种可吸收止血填塞材料是可吸收止血绫（北京泰科斯曼科技发展有限公司），它是从天然乔木中提取的高纯度黏胶纤维素，止血绫能快速吸收水分变成透明凝胶状物质，紧密贴敷创面不易脱落，对局部创面进行封闭堵塞，在创面形成保护层，起到止血的作用，并可选择性抑制细菌生长，可有效止血并防止干槽症的发生［13-14］。而目前临床常用的可吸收止血纱布由于其主要含有纤维蛋白原和凝血酶两种成分，可能导致纤维蛋白胶进入血管而产生血栓，所以一般不主张应用于服用抗凝剂患者［15］。因而选用新型止血材料时请尽量选择以物理机制止血的止血材料，以免提高止血风险。为了追求更好的止血效果，无论是胶原塞还是明胶海绵，填塞入拔牙创前，均可蘸取云南白药等少量止血粉，因为系局部少量用药，对身体无影响，且局部止血效果好［16］。还有报道说脱细胞真皮基质组织补片（acellular dermal matrix，ADM）；自体富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF），联合用于拔牙窝填塞止血效果更好［17］。总之，日益发展的医药技术，为不停用抗凝药物拔牙，建立了日益坚强的后盾。

这里特别指出，对于低位完全骨埋伏阻生齿，由于临床上很难控制拔牙时间，且术中出血影响手术视野难以操作，请谨慎选择病例。可考虑住院改用肝素抗凝，因肝素易代谢，可于拔牙当日停用，该拔牙方法不在本次讨论范围之内。