右美托咪定在老年患者经皮球囊扩张椎体后凸成形术中的应用探讨

费建平, 王欢锋, 赵赢

(昆山市中医医院麻醉科, 江苏 昆山 215300)

小剂量瑞芬太尼复合丙泊酚在老年患者经皮球囊扩张椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty, PKP)中取得一定效果的同时, 存在静脉麻醉镇静过深, 难免出现以呼吸频率减慢为表现的呼吸抑制[1]。 因此, 探寻一种更加安全有效的静脉强化镇静麻醉技术以满足临床需求。 本研究在完成右美托咪定可唤醒麻醉在宫腔镜治疗手术中应用的试验基础上[2], 尝试将微泵注射右美托咪定应用于老年患者PKP术中麻醉镇静。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究经昆山市中医医院伦理委员会批准, 在前期预试验基础上开展, 术前与患者家属签署知情同意书。 选取我院2018年2～10月开展的48例65岁以上老年PKP患者, 随机分为对照组(D组,n=24)与试验组(S组,n=24)。 纳入标准: 患者入室脉搏血氧饱和度(SpO2)不低于95%(≥80岁患者不低于93%); 无明显心悸、 胸闷等不适; 排除感冒、 咳嗽、 发烧以及可疑上呼吸道感染患者; 心电图排除病态窦房结综合征、 心动过缓以及急性心肌缺血、 频发室早及快速性心律失常等。

1.2 麻醉方法

入室后鼻导管吸氧, 开启手术麻醉信息管理系统, 常规心电监护、 袖带持续血压测定(间隔3 min)、 持续SpO2监测, 开放外周静脉。 所有手术均由同一组手术医生完成, 使用0.7%的盐酸利多卡因实施局部浸润麻醉。 D组患者静脉注射咪达唑仑注射液0.5 mg, 将1.0 mg/mL的瑞芬太尼稀释至50 mL(20 μg/mL), 静脉注射1 mL为负荷量, 微泵注射瑞芬太尼4～5 μg/(kg·h); S组患者静脉注射咪达唑仑注射液0.25～0.3 mg, 持续微泵注射右美托咪定, 负荷剂量0.8 μg/kg, 以2.4、 1.6、 0.8 μg/(kg·h)顺序递减速率(各泵注10 min)在30 min内泵注, 维持剂量是0.4 μg/(kg·h)。 S组和D组分别在泵注右美托咪定或瑞芬太尼10 min后注射局麻药开始手术。

Ramsay镇静评分标准[3]: 1分为患者焦虑、 烦躁不安; 2分为患者配合, 有定向力、 安静; 3分为患者对指令有反应; 4分为患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷; 5分为患者对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝; 6分为患者对轻叩眉间或强声刺激无反应。 其中2～4分为镇静效果满意。

1.3 观察指标

注射给药前(T0)、 手术开始前(T1)、 手术开始15 min(T2)、 术毕(T3)等各时间点采集患者的平均动脉压(MAP)、 心率(HR)、 SpO2; 术中Ramsay镇静评分; 观察并统计术中使用降压药和追加芬太尼的频次; 观察术中疼痛、 出汗和术后恶心、 呕吐等不良反应情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者性别、 年龄、 身高、 体质量、 手术时间等一般情况比较, 差异无统计学意义(P>0.05, 表1)。

组别n/(男/女)年龄/岁身高/cm体质量/kg手术时间/minD组7/1773.36±5.390154.28±6.2351.23±7.3638.27±6.78S组9/1577.30±10.07152.69±5.3348.77±6.73035.62±10.14

2.2 麻醉效果

2.2.1 不良反应 两组患者均顺利完成手术, D组术中不良反应11例: 术中大汗6例, 伴有呻吟、 哭喊等不良反应; 术中追加芬太尼4例、 使用降压药6例, 术中恶心、 呕吐4例; S组术后翻身移床后出现恶心、 呕吐4例, 差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2.2 术中循环与呼吸 与T0比较, S组患者T1、 T2、 T3时HR减慢, 差异有统计学意义(P<0.05); T1、 T2、 T3时, S组患者HR低于D组, 差异有统计学意义(P<0.01, 表2)。

与T0比较, S组患者T2、 T3时MAP下降, 差异有统计学意义(P<0.01); T2、 T3时S组患者MAP低于D组, 差异有统计学意义(P<0.01, 表2)。

两组患者术中SpO2平稳, 无明显呼吸抑制病例, 无低氧血症出现, 组间比较差异无统计学意义。 与T0比较, T2、 T3时S组患者SpO2升高, 差异有统计学意义(P<0.05, 表2)。

组别HR/(次/min)D组S组MAP/mmHgD组S组SpO2/%D组S组T078.45±10.3278.23±12.38106.57±9.56105.9±15.8397.91±2.0797.69±1.80T179.72±10.4269.08±8.87ad104.84±12.1999.00±13.7298.91±1.1498.62±1.20T284.72±9.1364.08±8.49ad111.15±9.9688.28±7.83bd98.70±1.4298.85±1.07aT380.18±9.2662.85±6.53ad108.09±9.7783.26±8.36bd99.00±1.0999.00±0.91a

aP<0.05,bP<0.01vsT0;dP<0.01vsD组.

2.3 两组患者术中Ramsay镇静评分比较

与T1比较, S组患者T2、 T3时Ramsay镇静评分升高, 差异有统计学意义(P<0.05); 与T1比较, D组患者T2时Ramsay镇静评分下降, 差异有统计学意义(P<0.05)。 T2、 T3时S组Ramsay镇静评分高于D组, 有统计学意义(P<0.01, 表3)。

组别T1T2T3 D组2.55±0.552.04±0.84a2.85±0.66S组2.95±0.453.25±0.55ab3.55±0.44ab

aP<0.05vsT1;bP<0.01vsD组.

3 讨论

PKP除了手术操作以外, 在手术开始前需要花费大量时间进行俯卧位体位调整和手术目标区脊椎椎体的定位; 在手术过程中, 探针进入、 钉棒系统置入、 球囊分步扩张、 骨水泥分步注入等操作, 需要依靠“C”型臂X线机摄片定位, 迫使麻醉医生远离患者及监护设备, 如果发生术中呼吸抑制, 后果不堪设想, 因而术中麻醉镇静的安全性与有效性显得尤为重要。 为了避免术中出现呼吸抑制, 必须将术中Ramsay镇静评分控制在4分以内, 必须确认术中SpO2监测的有效性, 同时将SpO2报警音量调到最高。

在老年患者PKP手术中影响手术顺利完成的主要因素: (1)疼痛刺激引起血压升高, 增加手术风险及围术期心血管风险, 手术被迫终止, 达不到预期手术效果; (2)患者体动, 手术部位定位时间延长, 定位精准度下降, 增加手术风险; (3)过度镇静导致呼吸抑制, 有缺氧和二氧化碳蓄积的风险。

俯卧体位条件下手术, 辅助使用麻醉性镇静、 镇痛药, 更容易发生低氧血症或二氧化碳潴留[4]。 采用微泵注射小剂量丙泊酚复合瑞芬太尼的方法, 能够有效缓解术中应激反应, 提高老年患者对俯卧位手术的耐受性, 但是存在麻醉镇静过深, 出现以呼吸频率减慢为表现的呼吸抑制以及二氧化碳蓄积的潜在危险[1]。 在此基础上, 我们归纳出高龄老年患者俯卧位条件下静脉强化麻醉的特点与要求: (1)首先保障患者生命体征的平稳, 尤其是保障俯卧位条件下良好的通气、 换气功能。 其次, 有效抑制手术疼痛刺激引起的不良应激反应, 防止循环剧烈波动, 避免心血管意外事件; (2)老年患者普遍存在骨质疏松, 长时间俯卧位, 胸腹部持续受压, 尤其是肋骨、 胸骨、 髂骨等着力点的疼痛随着时间的延长而加剧; (3)俯卧位时, 患者双臂外展前伸, 颈项左、 右旋转屈曲超过25°, 持续时间超过30 min, 肩、 肘关节和颈项酸胀难以耐受。

S组和D组患者平均手术时间在35.62～38.27 min, 加上术前定位时间, 实际俯卧位时间超过50 min, 老年患者对俯卧体位的耐受性也是决定手术能否顺利完成的重要因素。 老年患者, 膀胱功能减退, 使用右美托咪定以后, 尿量增多, 容易出现尿潴留[5], 导致循环波动和烦躁不适, 影响手术完成。 术前要求充分排尿, 术后进行床边超声排除尿潴留。

右美托咪定是高选择性肾上腺能受体激动剂, 具有镇静、 镇痛和交感阻滞作用, 是目前临床使用的唯一可唤醒镇静药[6]。 临床推荐10 min内泵注右美托咪定1 μg/kg为负荷量, 维持剂量为0.1～0.3 μg/(kg·h), 提供独特的可唤醒麻醉镇静[7-8], 其稳定血流动力学、 心脏保护、 抗心律失常的优点以及对心脏缺血再灌注损伤的保护作用, 尤其适合高龄患者、 心脏疾病患者手术麻醉和围术期管理[9-11]。 右美托咪定在给药后15 min开始起效, 药效达峰时间为给药后25～30 min[12-13]。 考虑到手术开始前需要10～20 min进行体位调整和“C”型臂X线机下影像学定位, S组患者都在摆放俯卧位前开始微泵注射右美托咪定, 确保手术开始时达到满意的麻醉镇静效果。 俯卧位体位变动也会引起循环波动, S组在右美托咪定泵注10 min后开始俯卧位, 避免在右美托咪定药物作用明显起效后(注药后15～30 min)摆放俯卧位, 以免引起老年患者出现严重低血压反应。

D组不良反应11例, 表现为术中大汗、 血压升高, 需要使用降压药或追加使用芬太尼, 伴有呻吟、 哭喊、 烦躁体动以及术中恶心、 呕吐等, 影响手术顺利进行; S组术中镇静效果优于D组, T2、 T3时Ramsay镇静评分优良, 高于D组, 差异有统计学意义(P<0.01); 患者血压下降、 心率平稳; 与T0比较, T2、 T3时SpO2持续升高, 更加有利于维持氧供氧耗的平衡。 S组术毕翻身移床时出现恶心、 呕吐4例, 均为年龄超过80岁的高龄女性, 与术中血压较基础值下降超过30%有关。 S组术后有明显的低血压反应, 需要调整负荷剂量、 降低药物注射速率, 设定MAP≤85 mmHg为药物干预指标, 在术毕搬动前静脉注射盐酸去氧肾上腺素0.03～0.05 mg, 避免脏器灌注不足。

一般认为, 超剂量使用右美托咪定也不会出现呼吸抑制[14]。 老年人因细胞内液减少、 脂肪组织相对增加、 血浆白蛋白相对减少, 而右美托咪定是一种与血浆白蛋白结合率较高的药物, 因此, 它在老年人中可致游离型药物增加, 分布容积加大, 药效增强而容易引起不良反应[15-16]。 高龄患者对右美托咪定的敏感性增高, 容易出现一过性SpO2下降和严重低血压反应[15-16], 将右美托咪定负荷剂量下调并且延长泵注时间, 更加符合老年患者生理学改变以及对药物反应性的特点[15-17]。 陈碧芸等[18]二阶段改良序贯法测定不同年龄段女性患者单次静脉泵注右美托咪定的有效镇静ED50, 结果提示, 老年女性患者右美托咪定的ED50(0.66 μg/kg)明显低于中年(0.96 μg/kg)、 青年(0.98 μg/kg)女性患者。 在预试验过程中, 在10 min内微泵注射右美托咪定0.67 μg/kg 的负荷量, 高龄患者较多出现麻醉镇静过深(Ramsay镇静评分≥5分)和低血压反应, 血压下降程度与麻醉镇静程度平行相关, 因此,本试验延长负荷剂量的注射时间, 将0.67 μg/kg的负荷剂量泵注时间由10 min[4 μg/(kg·h)泵注速率]延长至20 min; 但仍有部分高龄(≥80岁)患者术中、 术毕出现严重低血压反应, 翻身移床时剧烈的循环波动导致恶心、 呕吐发生; 在后期试验中, 对于年龄超过80岁的高龄患者, 将右美托咪定负荷剂量进一步下调至0.53 μg/kg, 以1.6 μg/(kg·h)的速率20 min内注射完毕, 在右美托咪定泵注20 min以后开始手术, 取得理想的麻醉效果, 有效减少术后低血压反应。

将0.8 μg/kg的右美托咪定负荷量分解成2.4、 1.6和0.8 μg/(kg·h)不同速率在30 min内顺序微泵注射(前20 min负荷量为0.67 μg/kg)可以安全、 有效地应用于老年患者俯卧位PKP; 年龄超过80岁的高龄患者, 右美托咪定负荷量0.53 μg/kg在20 min内以1.6 μg/(kg·h)的速率微泵注射更安全。