不同镇痛药物联合丙泊酚静脉快通道麻醉用于无痛胃肠镜诊疗的临床观察

马红霞, 李建民, 栾瑞, 梁华

(解放军第九四二医院麻醉手术科, 宁夏 银川 750004)

静脉快通道麻醉下实施舒适化胃肠镜检查是胃肠道疾病诊断和筛查的一种基本手段[1]。 临床常用阿片类镇痛药物如芬太尼、 舒芬太尼等联合镇静药物实施快通道麻醉, 但此类药物呼吸抑制、 恶心呕吐发生率高, 临床应用受限[2]。 盐酸纳布啡是新型阿片类受体激动/拮抗剂型, 用于日间诊疗镇痛效果确切、 镇痛时间长、 呼吸系统抑制轻微[3-4], 目前相关文献报道较少。 本研究拟观察不同镇痛药物联合丙泊酚快通道麻醉下实施舒适化胃肠镜诊疗的麻醉效果及围麻醉期安全性, 为临床应用盐酸纳布啡提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究经解放军第九四二医院伦理委员会批准, 患者签署书面知情同意书。 选取我院2018年4～12月行无痛胃、 肠镜或联合检查的患者90例, 年龄20～70岁, 体质量45～100 kg, ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。 按照随机数字表法分为芬太尼联合丙泊酚组(F组,n=30)、 舒芬太尼联合丙泊酚组(S组,n=30)及盐酸纳布啡联合丙泊酚组(N组,n=30)。 排除标准: 存在严重心、 肺、 肝、 肾、 脑等重要系统基础疾病者, 麻醉类药物过敏者, 精神及毒品类药物服用者, 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者。

1.2 麻醉方法

患者检查前禁食6～8 h, 禁饮4 h, 无麻醉前用药。 入胃镜室前建立静脉通道输注0.9%氯化钠注射液250 mL, 入室后常规监测平均动脉压(MAP)、 心率(HR)、 脉搏血氧饱和度(SpO2), 给予吸氧3 L/min吸氧去氮。 镇痛药物先于丙泊酚注射, 确保达到起效时间后根据患者年龄、 体质量静推丙泊酚实施个体化麻醉。 F组静脉注射1～2 mg/kg丙泊酚(阿斯利康制药有限公司X18004B)+1 μg/kg芬太尼(宜昌人福药业1160318)[5], S组注射1～2 mg/kg丙泊酚+0.1 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业1170910), N组注射1～2 mg/kg丙泊酚+0.1 mg/kg盐酸纳布啡(宜昌人福药业81J09021)[6]。 待患者睫毛反射消失后开始检查, 视情况追加0.5 mg/kg丙泊酚维持麻醉, 不再追加镇痛药物。 术中出现血压(BP)、 HR、 SpO2过低等情况时对症处理并记录。 胃肠镜检查由高年资副主任医师进行, 麻醉操作则由经验丰富高年资主治医师完成。

1.3 观察指标

记录患者检查前(T0)、 静脉诱导后(T1)、 检查结束后10 min(T2)时刻MAP、 HR、 SpO2数值。 记录胃肠镜检查时间(从内镜置入到从体内拔出的时间)、 丙泊酚总用量以及苏醒时间(从检查停止至患者自动睁眼并能按指令动作)。 登记术中不良事件的发生次数及对症处理措施, 如BP过低给予麻黄碱升压处理者, 呼吸抑制导致SpO2下降至90%以下需辅助呼吸者, 术中发生体动需要追加药物者。 待患者转至恢复室后进行视觉模拟评分法(VAS)及Ramsay镇静评分, 并记录术毕30 min内不良反应(恶心、 呕吐、 呼吸抑制)的发生次数。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较

三组患者性别、 年龄、 体质量、 ASA分级等资料比较, 差异无统计学意义(P>0.05, 表1)。

组别n/(男/女)年龄/岁体质量/kgASA分级/(Ⅰ/Ⅱ)F组18/1254.20±10.9666.20±9.6922/80S组19/1152.57±9.92065.33±9.0023/70N组20/1051.27±11.1069.60±9.7720/10

2.2 三组患者不同时间点MAP、 HR、 SpO2比较

三组患者在T0时间点MAP、 HR、 SpO2比较, 差异均无统计学意义(P>0.05)。 与同组T0比较, T1时3组患者MAP、 HR有明显下降, 差异有统计学意义(P<0.05), N组患者MAP下降幅度较小, T1时MAP与F、 S组比较有统计学意义。 T2时3组患者MAP、 HR有所恢复, 三者之间比较差异无统计学意义。 SpO2在选取的3个观测点均未发现有明显变化, 组间比较也无统计学意义(P>0.05, 表2)。

aP<0.05vs同组T0;cP<0.05vsF、 S组.

2.3 三组患者检查时间、 术毕苏醒时间及丙泊酚用量的比较

三组患者进行胃肠镜检查时间、 术后苏醒时间比较, 差异均无统计学意义(P>0.05)。 丙泊酚总用量S组明显低于F组, 差异有统计学意义(P<0.05, 表3)。

组别检查时间/min苏醒时间/min丙泊酚用量/mgF组20.43±5.312.33±1.30216.33±32.53S组18.47±4.872.10±0.88189.33±29.82aN组17.87±5.292.27±1.17203.67±37.92

aP<0.05vsF组.

2.4 三组患者术后VAS及镇静评分比较

检查结束后进行VAS及Ramsay镇静评分测定, 3组患者比较, 差异无统计学意义(P>0.05, 表4)。

组别VAS评分镇静评分F组0.60±0.672.20±0.48S组0.53±0.572.27±0.52N组0.50±0.512.40±0.56

2.5 三组患者术中及术后不良反应发生情况比较

三组患者在术中体动、 诱导后引起心动过缓、 术后30 min内恶心呕吐以及术后1 d随访腹痛、 腹胀的发生率等方面比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。 与F、 S组相比, N组在术中呼吸抑制发生率明显低于F、 S组, 差异有统计学意义(P<0.05, 表5)。

表5 三组患者术中及术后不良反应发生情况比较 [n=30, n(%)]

aP<0.05vsF、 S组.

3 讨论

无痛胃肠镜检查可缓解患者因疼痛或恐惧造成的交感神经过度兴奋, 降低心脑血管并发症的发生几率。 临床多采用镇静药复合镇痛药快通道麻醉的方案实施无痛检查。 本研究选取芬太尼、 舒芬太尼及盐酸纳布啡作为麻醉性镇痛药, 对其联合丙泊酚麻醉时的镇痛效果、 不良反应、 安全性等方面进行评价, 为临床舒适化诊疗提供更多的镇痛方案。

芬太尼和舒芬太尼可激动中枢性μ受体发挥镇痛作用, 效果强、 作用时间短, 与丙泊酚联合应用可产生明显的剂量相关性呼吸抑制, 导致麻醉风险增加[2, 7]。 盐酸纳布啡是一种半合成阿片受体激动-拮抗剂, 1965年首次合成, 1971年应用于临床, 1979年在美国批准上市[8]。 可与μ、 κ和δ受体结合, 激动κ受体发挥镇痛镇静作用, 对μ受体呈拮抗作用, 自身应用不产生明显呼吸抑制, 还可部分逆转阿片类药物引起的呼吸抑制[9]。 镇痛强度与吗啡相当[6, 10], 起效快、 作用时间长、 成瘾性小[11], 并有封顶效应, 用于治疗和预防中度至重度疼痛, 适用于平衡麻醉、 各类门诊手术及清醒镇痛等[12]。 对心血管系统副作用小, 其他不良反应如恶心呕吐、 皮肤瘙痒等发生率也明显降低。

本研究结果显示, 预先给予镇痛药物后进行丙泊酚诱导, F组、 S组患者MAP、 HR有明显下降, 而N组仅HR降低, MAP降低幅度明显低于前2组, 表明盐酸纳布啡对心血管系统的抑制作用要低于前二者, 提示对于合并心血管并发症, 特别是老年患者麻醉中盐酸纳布啡具有一定优势[13-15]。 盐酸纳布啡静脉注射后2～3 min起效, 血浆半衰期5 h, 作用时间可持续3～6 h。 T2时间点的设置基于盐酸纳布啡作用时间显著长于芬太尼和舒芬太尼, 观察其是否对心血管、 呼吸系统具有长时程影响。 试验发现3组患者胃肠镜检查的操作时间无明显差异, 检查结束后10 min各组患者BP、 HR恢复到术前水平, 在恢复室留观的30 min, 并没有观察到明显心动过缓、 血压降低的情况, 表明单次给予3种药物对心血管系统的作用时间短暂且能很快恢复。 麻醉诱导后T1时3组患者SpO2未出现明显下降, 但S组8例(26.67%)及F组6例(20.00%)患者在术中均有呼吸抑制导致SpO2降至90%以下需辅助通气的情况, 而N组只有1例(3.33%)。 表明前二者联合丙泊酚麻醉更易引起呼吸抑制, 而盐酸纳布啡呼吸抑制作用轻微[16-17], 提示对于存在呼吸系统基础疾病的患者行舒适化诊疗时可优先选择盐酸纳布啡。 三组患者在检查过程中没有发生影响操作者检查的严重体动反应, 体动的发生率相互比较无统计学意义, 证实3种镇痛药物联合丙泊酚都可以顺利完成无痛检查。 本研究发现S组镇静药物丙泊酚的使用量跟F组有明显差异, 而N组患者丙泊酚用量相较于其他2组无统计学意义, 与其他研究报道不同[18-19], 并未观察到盐酸纳布啡可减少丙泊酚使用量的现象。 研究发现3组患者在术后苏醒时间、 VAS评分以及镇静评分等方面差异无统计学意义, 提示盐酸纳布啡与芬太尼类药物一样可以发挥强效镇痛作用, 对苏醒质量的影响轻微, 同时, 也表明本研究中盐酸纳布啡的使用剂量0.1 mg/kg是安全可行的[13, 20], 并未观察到严重不良事件发生。

综上所述, 盐酸纳布啡作为一种新型镇痛药物, 在门诊短小手术, 特别是无痛舒适化胃肠镜检查中应用具有一定优势, 值得临床广泛推广。