上尿路结石术后感染的病原菌及相关因素分析

王文俊，郝宗耀，曾国华，张艳斌，席俊华，樊 松，赵 磊， 王建忠， 梁朝朝

上尿路结石(upper urinary calculi，UUC)是泌尿外科临床治疗中较为常见的疾病，机体中动物蛋白、精制糖增多，纤维素减少，促使UUC形成。患者在发病初期通常具有腰腹部疼痛、尿频、尿急、血尿、恶心以及呕吐等临床症状[1]，UUC的出现对患者生活质量影响程度极大，且长期未经有效治疗还可能导致多种严重并发症产生，其中以感染症状最为常见且严重。UUC合并感染可能导致肾盂肾炎、肾积脓、肾周围炎及肾周围脓肿和膀胱炎等疾病发生，同时进一步加速结石的增长和肾实质损害，晚期可因肾功能损害而出现尿毒症，最终甚至威胁患者生命安全[2-3]。UUC患者感染症状通常在内镜碎石术后出现，感染类型主要以细菌感染为主[4]，该研究为进一步明确UUC患者术后感染的临床特征与感染发生情况的相关性，并就感染病例病原菌分布占比、病原菌耐药情况进行细致分析，共选取2 500例患者进行研究分析，现将研究进展及结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料选取安徽医科大学第一附属医院泌尿外科2015年5月～2018年5月收治的UUC患者，共2 500例。本组患者中男1 290例，女1 210 例； 年龄23～77 (46.12±5.08)岁；≥60岁1 032 例，<60岁1 468例；合并糖尿病492例，未合并糖尿病2 008例；结石>5 cm 382例，结石≤5 cm 2 118例；慢性梗阻1 241例，急性梗阻1 249例；手术时间>2 h 109例，>1.5 h且≤2 h 763例，>1 h且≤1.5 h 1 091例，>0.5 h且≤1 h 336例，≤0.5 h 201例；手术类型：输尿管软镜手术334例、输尿管镜手术744例、经皮肾镜手术1 422例。

1.2 纳入标准本次研究入选患者均符合《泌尿外科诊疗常规》[5]中UUC相关诊断标准，患者在入院后伴随有尿频、尿急及血尿等临床表现(上述临床症状单项存在可判定为疑为UUC)，后于我院进行多项实验室常规检查结合临床表现确诊。排除标准：① 合并有肝、肾、肺等功能障碍；② 存在未纠正的全身性出血疾病；③ 严重心脏病，对手术治疗不耐受；④ 合并有未纠正的重度糖尿病和高血压。所有对象及其家属对本次研究知情，并自愿签署知情同意书，本次研究已获得本院伦理委员会批准。

1.3 方法

1.3.1调查方法 回顾性分析2 500例于本院进行内镜碎石术治疗的UUC患者临床资料，统计本组研究对象性别、年龄、合并糖尿病、结石大小、梗阻类型、术前感染情况、手术方式、手术时间等临床特征对应数据。

1.3.2病原菌检测 取本组研究对象手术治疗后中段尿液作为检测样本，在无菌条件下行样本收集，后将所取样本及时送至实验室进行常规培养，接种于琼脂平板上，将培养温度调控在35 ℃，培养时间为48 h，病原菌检测采用VITEK-32全自动细菌分析仪，后采用纸片扩散法对常见病原菌进行药敏试验，质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922(国家卫计委临床检验中心提供)。若患者尿液样本中检出存在1株或多株病原菌，则可判定为存在UUC合并感染。

1.4 观察项目统计本组患者经手术治疗后感染发生情况，并进一步分析感染的发生与各项临床特征的相关性；明确主要致病菌及常见病原菌药敏试验结果。

2 结果

2.1 术后感染发生情况分析本组2 500例UUC患者中，术后146例出现泌尿系统感染，感染发生率为5.84%。

2.2 白细胞(white blood cell，WBC)、降钙素原(procalcitonin，PCT)及C反应蛋白(C-reactionprotein，CRP)水平分析感染组WBC、PCT及CRP水平显著高于未感染组(P<0.05)，见表1。

表1 两组WBC、PCT及CRP水平对比

与未感染组比较：***P<0.001

2.3 术后感染因素分析采用非条件Logistic回归分析术后感染相关因素，结果显示UUC手术后感染的主要影响因素为：年龄≥60岁、女性、合并糖尿病、结石>5 cm、急性梗阻、手术类型、手术时间延长(P<0.05)，见表2。

表2 术后感染影响因素Logistic回归分析结果

2.4 病原菌分析本组146例UUC合并感染患者共取样146份尿液样本，分离病原菌194株，其中革兰阴性菌113株(占58.25%)，革兰阳性菌58株(占29.90%)，真菌23株(占11.86%)。病原菌分布及构成比见表3。

表3 病原菌分布及构成比统计

2.5 常见革兰阴性菌药敏试验分析大肠埃希菌对头孢唑啉、氨苄西林耐药性较高，对阿米卡星、亚胺培南耐药率较低。药敏试验结果见表4。

表4 大肠埃希菌药敏试验结果统计

2.6 常见革兰阳性菌药敏试验分析粪肠球菌对庆大霉素耐药率较高，对万古霉素及替考拉宁耐药率较低， 药敏试验结果见表5。

3 讨论

UUC作为泌尿外科常见疾病，多伴有梗阻，继发于梗阻的急性感染可能导致严重的肾积脓、肾功能不全，最终可能发展为尿源性脓毒血症，此时需予以患者及时引流处理，并采取安全有效的抗生素治疗[6]。因此对患者临床特征与感染发生的相关性进行分析可加强感染并发症预防，同时对感染患者致病菌进行分析后行药敏试验可为临床用药提供相应数据支持，最终提高治疗效果，改善预后[7]。

表5 粪肠球菌药敏试验结果统计

本次研究结果表明：年龄≥60岁、女性、合并糖尿病、结石>5 cm、急性梗阻、手术类型、手术时间延长等项目均对感染的发生有显著影响，此外，患者在并发感染期间WBC、PCT及CRP水平均呈现显著升高趋势，UUC合并感染患者主要致病菌为革兰阴性菌，其中又以大肠埃希菌最为常见，革兰阳性菌则以粪肠球菌最为常见，上述多项结果均与崔敬艳 等[8]、周丹 等[9]研究中所述基本一致。本文在结合其他相关研究[10]报告的基础上对造成上述结果的原因进行进一步分析显示：老年患者自身机体免疫能力飞速下降，因而细菌在入侵机体后受到的阻碍程度较小，在短时间内极易发生感染症状。值得注意的是，由于女性生理结构较为特殊，其尿路感染发生率在诸多统计研究中均高于男性。而合并有糖尿病的患者因糖尿病属于一类基础代谢性疾病，会导致机体免疫能力不同程度降低，同时此类患者通常血糖浓度较高，微循环障碍、末梢神经异常导致供血不良、脂肪液化情况发生，最终引发感染[11]。急性梗阻患者输尿管肾积水症状较为严重，此时UUC通常较大，手术治疗时间相应较长，机体受到外界环境的感染风险增加，因此感染症状发生率增加。目前，针对UUC患者主要采用输尿管软镜、输尿管镜、经皮肾镜3种手术方式治疗，本研究结果显示，患者在输尿管镜手术治疗下感染发生率明显更高，以往有临床研究[12]对经皮肾镜手术与输尿管镜手术临床应用效果进行分析，结果显示输尿管镜手术结石清除率相应较低，所需手术时间较长，因而感染发生风险一定程度增加。近年来随着抗生素使用不合理现象日益严重化，诸多抗菌药物也逐渐被临床淘汰，本研究还表明，大肠埃希菌对头孢唑啉、氨苄西林耐药性较高，对阿米卡星、亚胺培南耐药率较低；粪肠球菌对庆大霉素耐药率较高，对万古霉素及替考拉宁耐药率较低。因此针对UUC合并感染患者抗菌药物的选择上可针对致病菌类型的不同采用与之相对应的药物治疗尤为关键，在药物的选择上需尽量保证其副作用小，价格低廉，且治疗效果较好，同时明确用药禁忌证，防止意外情况发生[13]。