卵泡期高孕激素状态下促排方案与微刺激方案在卵巢低反应患者应用效果的Meta分析

黄馨月，杨一华，冯煜，覃爱平

(广西医科大学第一附属医院，南宁 530021)

随着二胎政策的全面开放，我国高龄女性的辅助生育需求急剧增多。高龄、卵巢储备功能低下等导致的卵巢低反应(POR)现象越来越普遍。在IVF-ET控制性促排卵的过程中，约9%～24%的患者发生POR[1]。选取恰当的促排卵方案以提高卵巢的反应性、增加获卵数和可移植胚胎数并最终改善临床妊娠结局是当今生殖医学的热点及难点。对于POR患者的促排卵治疗，目前方案不一。不同方案各有优劣，以微刺激方案较为常用。卵泡期高孕激素状态下促排卵(PPOS)方案是近几年出现的一种新兴促排方案[2-4]。目前PPOS方案逐渐在全国应用推广，相关的临床研究报道逐渐增多，但主要用于卵巢储备功能正常的患者，而对于POR患者PPOS方案相关研究报道较少。因而，本文主要探讨对于POR患者PPOS方案和微刺激方案的促排治疗效果及应用价值。

资料与方法

一、研究对象

1.纳入研究类型：随机对照试验(RCT)和病例对照研究。

2.纳入标准和排除标准：POR诊断采用2011年ESHRE博洛尼亚诊断标准[5]：(1)年龄≥40岁或存在卵巢反应不良的其它危险因素(如盆腔感染、卵巢肿瘤手术等)；(2)既往诊断POR，即常规超促排卵方案获卵数≤3个；(3)卵巢储备功能异常：窦卵泡数<5～7个或AMH<0.5～1.1 ng/ml。符合上述条件 3项中的2项或满足条件(2)两次即可诊断。由于目前ESHRE标准的应用不是绝对的，因此本文同时采用了卵巢储备功能下降(DOR)的诊断标准[6]：(1)FSH≥10 U/L或FSH/LH≥3或E2≥292.80 pmol/L；(2)年龄≥35岁；(3)妇科超声检查提示双侧卵巢窦卵泡数≤5个；符合以上任意2 条即可诊断。同时，符合如下排除标准：(1)合并其他内、外科基础疾病且不能耐受妊娠者；(2)重度宫腔粘连及子宫内膜异位症者；(3)夫妇任何一方染色体异常或生殖器官畸形患者；(4)男方梗阻性无精子症或极重度少、弱、畸精子症。

二、文献筛选

1.中文关键词“PPOS促排卵，高孕激素状态下促排卵、微刺激方案、卵巢低反应、卵巢储备功能降低”，英文关键词“PPOS，progestin-primed ovarian stimulation，micro-stimulation protocol，POR，DOR”，在线检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国维普数据库、万方数据库及PubMed、Medline。检索起止时间自建库至2018年5月，并辅以手工检索，查找PPOS方案和微刺激方案用于治疗POR患者的临床试验。

2.由2名评价员独立选择研究并提取资料。出现意见不一致时，由双方讨论解决。筛选时首先阅读题目与摘要，排除不相关文献；再进一步阅读全文，以明确是否符合纳入/排除标准。

三、方法质量学评价

纳入研究的偏倚风险评价：根据 Newcastle-Ottawa Scale(NOS)质量评价标准对10篇入选的回顾性病例对照研究进行质量评价并分级。该量表通过对纳入研究的研究人群选择、组间可比性、暴露因素的测量3大方面，共8个方向进行评价并分级，满分为9分，一般认为5分以上研究可被纳入荟萃分析。根据Cochrane风险偏倚评价标准对1篇入选的随机对照研究文献进行质量评价并分级。该研究满足越多的质量评价标准，表示存在偏倚的可能性越小。

四、分析指标

患者按照不同干预措施分为PPOS组和微刺激组。分析获卵数、优胚率、可移植胚胎数、周期临床妊娠率、周期取消率。其中优胚率=优质胚胎数/可移植胚胎数×100%、周期临床妊娠率=临床妊娠周期数/FET移植周期数×100%、周期取消率=(未取卵周期+未获卵周期+无可移植胚胎周期数)/促排卵总周期数×100%。

五、统计学处理

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2统计软件进行Meta分析。P>0.10且I2<50%表明纳入的研究无明显异质性，选择固定效应模型进行效应量合并；反之，提示异质性明显，可以采用随机效应模型进行效应量合并。计数资料以比值比(OR)作为疗效分析效应量，计量资料则以均数差(MD)作为统计量，并计算其95%可信区间(95%CI)，P<0.05表示差异有统计学意义。采用漏斗图分析评价发表偏倚可能性。

结果

一、检索结果及纳入研究的基本信息

初检获得205篇相关文献，阅读文献标题、摘要及全文，剔除重复文献及不符合纳入标准的文献，最终获得符合纳入标准的中文文献11篇[7-17]。11篇文献共有4 733个周期，其中PPOS组2 270个周期、微刺激组2 463个周期。文献检索流程和结果见图1。

图1 文献检索流程及结果

二、基本特征和偏倚风险评价

1.纳入文献基本特征：本文共纳入11篇文献，其中10篇为回顾性病例对照研究，1篇为RCT研究，11篇文献均为中文。研究主要观察指标是周期临床妊娠率，次要观察指标是获卵数、优胚率、可移植胚胎数、周期取消率、Gn天数及用量、正常受精率等。纳入研究的基本情况见表1。

2.偏倚风险评价：纳入的10篇回顾性病例对照研究经NOS量表分析，得分均>5分；1篇RCT研究经Cochrane风险偏倚评价，等级为A(表2)。

三、Meta分析结果

1.获卵数：共纳入8个研究[7，9-10，12-14，16-17]。随机效应模型Meta分析结果显示，PPOS组与微刺激组的获卵数差异无统计学意义[WMD=0.03，95%CI(-0.37，0.42)，P=0.89](图2)。

2.优胚率：共纳入6个研究[7，9，11-13，15]。固定效应模型Meta分析结果显示，PPOS组的优胚率显著高于对照组，差异有统计学意义[OR=1.82，95%CI(1.48，2.23)，P<0.000 01](图3)。

3.可移植胚胎数：共纳入6个研究[7，9-10，13-14，16]。随机效应模型Meta分析结果显示，PPOS组与对照组的可移植胚胎数差异无统计学意义[WMD=0.23，95%CI(-0.02，0.49)，P=0.08](图4)。

4.周期临床妊娠率：共纳入5个研究[8-9，11，14，17]。固定效应模型Meta分析结果显示，PPOS组与对照组的周期临床妊娠率差异无统计学意义[OR=1.09，95%CI(0.79，1.50)，P=0.59](图5)。

5.周期取消率：共纳入7个研究[7-8，10，12-13，15-16]。固定效应模型Meta分析结果显示，PPOS组与对照组的周期取消率差异有统计学意义[OR=0.57，95%CI(0.46，0.70)，P<0.000 1](图6)。

6.漏斗图分析纳入文献发表偏倚：以评价指标“周期取消率”为例，在比较PPOS组与微刺激方案组的Meta分析中，以OR值为横坐标，SE[log(OR)]为纵坐标绘制漏斗图检测发表偏倚，结果显示图形基本对称、分布均匀，显示纳入研究的文献基本无发表偏倚(图7)。

表1 纳入研究的基本情况(-±s)

注：观察指标：获卵数(A)；优胚率(B)；可移植胚胎数(C)；周期临床妊娠率(D)；周期取消率(E)；Gn天数及用量(F)；正常受精卵率(G)

表2 纳入研究的偏倚风险评价

刘格琳(2017)：根据Cochrane风险偏倚评价量表，评价等级为A

图2 PPOS组与对照组获卵数的Meta分析

图3 PPOS组与对照组优胚率的Meta分析

图4 PPOS组与对照组可移植胚胎数的Meta分析

图5 PPOS组与对照组周期临床妊娠率的Meta分析

图6 PPOS组与对照组周期取消率的Meta分析

图7 PPOS组与微刺激组周期取消率比较的漏斗图

讨论

近年来高龄产妇比率呈逐年递增趋势。随着“全面二孩”政策的实施，我国将有至少30%的高龄女性可能成为高龄产妇[18]。北京某三甲医院对“二孩”政策实施以来2009年至2016年高龄产妇变化情况进行了分析，发现高龄产妇比例从2009年的9.3%升高到2016年的21.6%，上升颇为显著[19]。高龄不孕夫妇的助孕已然成为如今生殖领域的一大难题。随着年龄的增长，细胞积聚过多的氧自由基对卵子有破坏作用，导致非整倍体增加，卵子数量及质量下降；基质细胞DNA含量降低、内膜细胞雌孕激素受体减少、内膜病理性改变等均可导致内膜容受性下降[20-21]。所以高龄患者常出现POR，在行辅助生殖助孕时容易出现早发LH峰、获卵数少、周期临床妊娠率低、周期取消率高等问题。然而，目前仍没有针对POR患者最佳助孕方案的临床指南和共识。

虽然各种促排卵方案如短方案、微刺激方案、拮抗剂方案、黄体期促排卵方案、自然周期、改良长方案等在临床工作中均有应用，但究竟哪一种促排卵方案更适合POR患者，目前仍没有定论。微刺激方案是现阶段比较公认的适合POR患者的方案之一[22-23]。微刺激方案有对卵巢刺激小、经济、灵活、简捷等优点，患者接受度较高。但微刺激方案不进行降调节，易出现早发LH峰和卵泡早排，周期取消率较高。多项研究分别在猕猴和羊等动物模型上观察到，当雌、孕激素共同作用时，雌激素诱导孕激素受体上调，会大大增强其负反馈作用；在雌激素作用24 h后添加孕激素，孕激素则会起到辅助性正反馈作用，加快LH峰的出现；但在高孕激素维持一定作用时间的背景下，雌激素的正反馈作用则会被抑制，从而无法诱发机体产生LH峰[24-26]。Baerwald等[27]通过对50名月经规律女性每日超声监测后发现，人类卵泡募集形式是多个卵泡波而并非传统理论认为的单个卵泡波模式。在此理论基础上，2011年上海交通大学医学院附属第九人民医院匡延平教授团队首次提出了PPOS 的方案[28]。叶静等[3]将PPOS方案应用于卵巢功能正常患者，证实了PPOS方案能够有效地控制LH峰，获得具备发育潜能的可移植胚胎。

本项Meta分析主要分析和比较了关于PPOS方案与微刺激方案对于POR患者应用效果的研究文章[7-17]。可以发现，对于POR患者不同研究者使用PPOS方案和微刺激方案的临床疗效不甚一致。本项Meta分析结果显示，对于PPOS方案和微刺激方案治疗的POR患者，在获卵数、可移植胚胎数、周期临床妊娠率方面均无显著性差异，但在优胚率及周期取消率方面，结果显示PPOS组更优一些。

PPOS方案的核心正是在卵泡期雌激素水平上升前，外源性给予孕激素以阻断雌激素的正反馈作用，抑制早发LH峰，从而提高优胚率及可移植胚胎数，降低周期取消率。然而本项Meta分析结果显示，PPOS组与微刺激组的可移植胚胎数无显著性差异，其中大部分纳入研究认为PPOS组的可移植胚胎数高于微刺激组，仅刘格琳等[16]的结论与之相悖。因刘格琳等所行随机对照研究样本数量有限，且实验过程中不可避免的产生随机误差、系统误差及非系统误差，导致相关结果可能存在偏倚，对可移植胚胎数Meta分析的结果存在一定的影响，使Meta分析结果准确性产生偏倚，因此应谨慎对待上述结论，需要更多样本量的临床试验证实。

Pandian等[29]分析结果显示，目前尚无足够的证据表明何种方案是POR患者的最优选择。本项Meta分析通过比较POR患者PPOS方案和微刺激方案的治疗效果及应用价值，认为PPOS方案能提高优胚率并降低周期取消率，是一种值得考虑的针对POR患者的促排方案。但鉴于目前相关随机对照实验贫乏，本项Meta分析纳入文献多为病例对照研究，仅1篇RCT，缺乏前瞻性研究；纳入文献均为中文文献，未查找到符合标准的外国文献，缺乏中外情况对比；纳入文献均未对PPOS方案的安全性进行研究分析；纳入的研究数量及质量有限，存在选择、实施及测量等多方面的偏倚。综上，今后仍需开展多中心、大样本的临床随机对照试验进一步证实上述结论。