3D腹腔镜应用于复杂肝内胆管结石的疗效分析

李长风 张雷 关毅 于涛 雷全国

831300新疆生产建设兵团第六师医院，新疆

复杂肝内胆管结石是指胆道梗阻症状存在于左右肝管及其以上3～4级胆管内，肝萎缩-增生改变较多伴随出现[1]，其病情复杂，手术难度较大，多种并发症易出现，且易出现结石残留和复发等情况，再次手术的难度较大，临床上治疗方法主要为肝叶切除术，但是受到结石位置及肝内解剖等多种因素的影响，往往无法1次将结石取净。近些年来随着腹腔镜技术在临床上的应用，肝内胆管结石清除率得到不断提高，本研究中就3D腹腔镜应用于复杂肝内胆管结石的疗效进行如下分析。

资料与方法

2016年1月-2018年6月收治复杂性肝内胆管结石患者90例，其均经过术前临床、影像学及手术病理证实，根据患者的治疗方式分为两组各45例。观察组男31例，女14例，年龄31～76岁，平均(55.2±12.3)岁；病程3～25年，平均(7.9±2.1)年；术前肝功能分级：A级32例，B级8例，C级5例。对照组男30例，女15例，年龄30～75岁，平均(54.1±12.7)岁；病程3～24年，平均(8.1±2.3)年；术前肝功能分级：A级30例，B级10例，C级5例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

表1 两组围手术期各项指标比较(±s)

表1 两组围手术期各项指标比较(±s)

组别 n 手术时间(min) 术中出血量(mL) 术后排气时间(h) 住院时间(d)对照组 45 129.38±39.43 387.92±111.74 85.86±21.54 19.18±6.78观察组 45 92.14±21.83 79.17±19.21 48.63±11.28 9.03±2.33 t 5.298 4.309 3.117 6.208 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

手术方法：两组患者均采取全麻方式麻醉。①观察组采用腹腔镜手术治疗，应用4孔法入腹，取头高足低位10°～20°，向左倾斜约10～15°。术中设置气腹压12～14 mmHg。置入STORZ 3D腹腔镜，器械护士及手术医生佩戴无源偏振眼镜，调整视野。在3D视野下立体观察腹腔各脏器，先将胆囊切除后，于胆总管上端将前壁切开约1.5～2.0 cm，将P20纤维胆道镜插入到剑突下穿刺鞘中，对胆总管及肝内胆管予以探查，采用先下后上的顺序，应用取石网将肝内胆管结石取尽，同时配合等离子碎石技术，调节合适的输出能量，低档40～200 mJ，应用胆道镜作肝内胆管冲洗。T管放置于右肋缘下锁骨中线穿刺孔，常规放置文氏孔引流管。②对照组行开腹手术，作右肋缘下斜切口或右腹直肌切口，长约10～15 cm，常规切除胆囊，将胆总管前壁切开，先用普通取石钳，配合灌洗器、纤维胆道镜等取尽结石，术后同样放置T管及引流管。两组病例术后处理相同，6周后常规经T管窦道行纤维胆道镜检查，如有结石用取石篮取出。

观察指标：比较两组围手术期指标(术中出血量、手术时间、术后排气时间、住院时间)及其并发症情况。

统计学方法：采用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料(±s)表示，采用t检验；计数资料[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组围手术期各项指标比较：观察组手术时间、术中出血量、术后排气时间以及住院时间均较对照组明显缩短，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

两组术后并发症情况比较：观察组术后并发症的发生率为9.23%，对照组术为28.89%，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

讨 论

复杂性肝内胆管结石发病率越来越高，但因对于其发病机制尚不完全清楚，所以肝内胆管结石疾病的防治效果仍较差，目前公认的肝内胆管结石治疗原则是“清除病灶、解除梗阻、通畅引流”[2]。腹腔镜手术近些年来不断应用于肝胆外科，其具有微创，切口小，损伤小，恢复快的特点，能够显著缩短患者的住院时间。本研究采用了最先进的3D腹腔镜联合胆道镜下等离子碎石对肝内胆管结石患者进行治疗，显著缩短了手术时间及患者的住院时间，随着术者手术熟练度的不断提高，手术时间还将进一步缩短。且患者术中出血量少、术后恢复更快，减少了患者的痛苦，与传统的开腹手术相比具有明显的微创优势。

表2 两组术后并发症情况比较[n(%)]

随着3D技术的发展，在手术中术者只需佩戴无源偏振眼镜加上高清视频即可产生3D视觉效果，所获得的手术野空间纵深感更强[3]。3D腹腔镜技术在我国的发展晚于西方国家，在肝胆外科应用报道较少，手术例数也少[4]。胆管属于不可再生器官，传统的2D腹腔镜在术中因层次不够清晰，所以无法获得类似开腹手术的视觉深度，这样增加了胆管损伤的风险[5]。3D腹腔镜拥有优良的三维视野，既能够保留传统腹腔手术精细、微创的特点，又能够发挥高清立体视野的优势，明显提高手术安全性以及精确性。3D腹腔镜手术立体感强，在术中术者能够准确判断肝门部的胆管结构，有利于精细化各种手术操作，术者能达到手眼一致的状态[6]。

同时，本次研究发现，观察组应用3D腹腔镜技术术后的并发症发生率同样较对照组明显减少，其中肝功能衰竭多肝段切除术为最严重并发症，也是导致患者死亡的高危因素之一。本研究中对照组术后肝功能衰竭4例，这可能是由于手术复杂、术中损伤肝脏等，而观察组应用3D腹腔镜技术能够精细操作，术中肝脏损伤小，故术后相关并发症的发生率也明显减少。

综上所述，3D高清腹腔镜能够系统地显示三维立体手术视野，使解剖更清晰、层次更分明，这种立体感让医生在胆道手术过程中能够更仔细操作，对各种复杂肝内胆管结石的手术应用更加得心应手，有着广阔的应用前景。