胆道闭锁的相关超声参数的Logistic回归分析

卫晶丽，刘百灵，杨礼，李娜，王婷

西安市儿童医院 超声科，陕西 西安 710002

引言

胆道闭锁（Biliary Atresia，BA）是婴幼儿肝内胆管和肝外胆管的累及，进行性纤维化胆管病变，引起胆道损伤和梗阻[1]。病因不明，进展迅速，早期可出现肝纤维化，进而肝硬化肝衰竭，严重威胁患儿生命[2]。本研究采用Logistic回归法，旨在筛选出与BA相关性较大的超声测量参数，对临床中婴儿BA的筛查、及早手术干预提供重要信息。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2015年10月至2017年10月我院收治的78例经手术和病理确诊的BA的患者作为病例组，其中，男41例，女37例，日龄28～156 d，平均日龄（53.9±18.9）d。同时选取同期经临床实验室检查及随访证实的婴肝患儿81例作为对照组，男40例，女41例，日龄26～121 d，平均日龄（51.6±15.3） d。病例组与对照组共159例全部纳入本研究，两组间总体数据差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

1.2 研究方法

采用超声诊断仪AixPlorer，线阵及凸阵探头，频率2.5～9 MHz。首先检查记录以下资料：胆囊大小与形态（X1）、肝门部纤维块厚度（X2）、门静脉主干内径（X3）、脾门处脾静脉内径（X4）、肝右叶肋下长度（X5）、脾肋下长度（X6）、肝脏硬度值（弹性模量值，X7）。将异常胆囊分为3种：I型，胆囊未显示，呈条索状或胆囊长径15 mm且壁不光滑或不规则；II型，胆囊长径15 mm但壁光滑或形态规则；III型，胆囊长径15 mm且壁不光滑或形态不规则。肝肋下＞ 30 mm、脾肋下可及则提示肝脾大；门静脉主干内径＞ 4.8 mm、脾门处脾静脉内径＞ 3.0 mm提示增宽。弹性模量值测量方法：患儿取仰卧位，在保证其处于安静状态下，将探头置于右侧肋间隙，在弹性模式下对肝脏硬度进行测值。取样框深度范围保持在1.0～3.0 cm，避免肝包膜下1 cm以内采样，避开肝内血管及胆管[3]。确保取样位置一致，每例测量5次取平均值[4]。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组超声参数比较

BA组与婴肝组比较，胆囊大小及形态（X1，图1a～b）、肝门部纤维块厚度（X2）、肝右叶肋下长度（X5）、脾肋下长度（X6）及肝硬度值（X7，图2a～b）差异均具有统计学意义（P＜0.05），门静脉主干内径（X3）、脾门处脾静脉内径（X4）差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。其中（X2）ROC曲线下面积（AUC）为0.832，截断值为0.37 cm（图3）；（X7）AUC为0.712，截断值为16.8 kPa（图4）。（X1、X5、X6）ROC曲线下面积（AUC）＜0.5，无截断值；两组间I、II、III型胆囊差异均有统计学意义（均P＜0.05），其中BA组I、III型胆囊明显高于婴肝组，而II型胆囊婴肝组明显高于BA组（表2）。

图1 患儿胆囊图像

图2 患儿肝弹性模量

表1 两组患儿的相关参数（）

表1 两组患儿的相关参数（）

注：X1～X6单位为mm，X7单位为kPa。

图3 肝门部纤维块厚度诊断BA的ROC曲线

图4 肝硬度值诊断BA的ROC曲线

表2 两组胆囊形态比较（例）

2.2 两组患儿所测得的各项参数二分类Logistic回归分析

经多样本的t检验，筛选出P＜0.05的自变量，以婴肝（Y=1）BA（Y=2）为反应变量，以Xl～X7为自变量（表1），建立BA（Y）的Logistic回归模型，如下：

对上述模型进行似然比检验，χ2为126.834，P=0.000，说明模型有统计学意义。X1、X2、X7三项参数对BA的诊断价值较大。

3 讨论

BA累及肝内外胆管，胆管呈进行性、闭塞性改变，病因不明确，早期可形成肝纤维化，病情进展极为迅速，最终导致肝硬化肝衰竭，而及时的Kasai手术使胆汁引流通畅，有效减少患儿死亡率[5]，因此尽快将BA与其他胆汁淤积性病变鉴别尤为重要。本研究旨在筛选出与BA相关性较大的超声测量参数，对临床中婴儿BA的筛查、及早手术干预提供依据。根据BA疾病病生理改变，笔者认为文中所选X1～X7这些超声测量参数对BA的诊断较为重要，因此首先将这些参数纳入研究。其他的超声测量参数及BA的实验室检查、肝功能分级等其他临床资料将会进一步研究。

肝门部胆管闭塞成厚纤维块（Thick Fiber Block Sign，TC征）是BA的一项重要征象，约占90%。然而，国内外多个学者报道的TC征象的敏感性及特异性不尽相同[6]，本研究发现，截断点为0.37 cm，敏感性和特异性分别为74%、89%。BA组中，5个纤维块厚度小于临界值，这可能与测量误差及年龄有关[7]。对于月份小的患儿，尤其新生儿，当发现肝内Glisson系统增厚，回声增强，且胆囊壁不光滑，虽然肝门纤维块不厚，也应密切随诊观察[8]，笔者3例首诊TC征阴性患儿，随诊复查TC征变为阳性。婴肝组中，2例5个月婴儿肝门部胆管壁增厚，肝穿刺病变为遗传代谢疾病。因此，如果孩子的年龄大，胆囊形态没有异常，即使TC征阳性，也不能盲目诊断BA。

小胆囊被认为是BA的另一诊断标准，然而，两组胆囊大小比较无明显临界值。BA组I、III型胆囊明显高于婴肝组，II型胆囊明显低于婴肝组，这表明对于诊断BA，胆囊形态比大小更有意义[9]。壁光滑、体积小的胆囊更倾向非BA。此外有研究认为胆囊未显示并不是BA的依据，其他炎性病变也可导致胆囊暂时不显示，经消炎治疗后显示正常胆囊[10]。另外，探头的选择对胆囊显示也有一定相关性[11]。本研究中，6例外院提示未见胆囊患儿，笔者应用高频超声显示2例未充盈的胆囊，囊壁光滑、规则（II型胆囊），1例胆囊窝区条索样高回声及3例萎缩、壁僵硬的胆囊则提示BA。因此，胆囊形态及胆囊大小联合诊断BA准确性更高。

肝脏硬度值是诊断BA的另一重要标准，这是由BA的病理性质及病程决定的。BA的病理特征是肝内外胆管破坏，胆小管增生和进行性的纤维化形成[12-13]由于肝纤维化为肝内胶原纤维逐渐增多而导致肝组织硬度增加，因此可利用实时剪切波技术（Real-Time Shear Wave Elastography，SWE）的弹性模量值反映肝组织的硬度，从而推测肝纤维化程度。Leschied等[9]比较BA与非BA患儿肝脏SWE值，结果显示胆道闭锁患儿的SWE值明显高于其他慢性肝病患儿。Nierhoff等[14]比较分析BA患儿和其他肝病患儿的SWE超声表现，结果有相同发现。本研究中ROC曲线分析显示弹性模量值诊断BA的截断值为16.8 kPa，曲线下面积为0.712，敏感度和特异度分别为79%、86%。提示肝硬度值对评估BA具有较高的诊断效能，这一结论在Logistic回归分析中也得到验证。

婴儿肝炎综合征，简称婴肝，是婴幼儿伴有血清胆红素升高，肝脾肿大和肝功能损害的临床症候群[15]。随着病程进展，婴肝也可能出现一定程度的肝纤维化，其特点之一即为肝脏体积增大，当门脉压力增高时，门、脾静脉内径相应增宽，脾脏增大。BA的病生理特点正是肝纤维化、肝硬化的过程。二者的疾病过程存在重叠，但婴肝远不及BA病程重[16]。因此，两组病例在胆囊形态（X1）、肝门部纤维块厚度（X2）、肝脏硬度（X7）这三项参数中有明显不同，主要是这三项敏感度、特异度较高。由于疾病发展是一个漫长的过程，人体门脉系统受各种因素影响，情况复杂，导致门静脉主干内径（X3）、脾门处脾静脉内径（X4）、肝右叶肋下长度（X5）、脾肋下长度（X6）这些参数在疾病发展过程中变化缓慢，在两组中敏感性、特异性不高，差异不明显。

超声技术能够以其特有的优势，实时、动态、便捷、可重复、廉价等特点，能够对BA患儿进行筛查，二分类Logistic回归模型的建立能够筛选出对BA的诊断有意义的超声测量参数，有利于BA与婴肝的超声鉴别，在临床诊断中具有较好的提示作用。