医保总额控制下的DRGs付费试运行情况分析——以衢州市某三甲医院为例

何建阳 杨 征 祝洋洋 朱红霞

（衢州市人民医院 衢州 324000）

医疗费用控制是个世界性难题，其不合理增长已经成为我国医疗卫生体制改革和构建和谐社会必须面对和亟待解决的问题。2017年6月，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）提出，要全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，减少按项目付费比例，并选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点[1]。2018年1月，DRGs付费在衢州试运行。本研究以衢州市某三甲医院为例，分析了衢州市DRGs付费改革试点的主要做法、取得成效和存在问题，以期为其他地区探索和实施DRGs付费方式改革提供借鉴和参考。

1 资料与方法

本研究出院病例入组情况资料取自衢州市某三甲医院进入医保DRGs付费系统的病例，其中2018年出院病例39000例，历史（2015年、2016年）病例68846例（因2017年在测算历史DRGs数据，故医保DRGs付费系统中缺失2017年病人数据）。2018年医保试行DRGs付费，2015年、2016年医保实行按项目付费，将两者进行比较。本研究控制医疗费用增长情况的资料，取自衢州市某三甲医院2017年、2018年住院医保病人发生的医疗费用及人次，并进行对比。同时，通过专家座谈和病例抽查，全面调查衢州市DRGs付费试点过程中疾病分组、配套制度建设、医保管理等方面存在的问题。

2 衢州医保试行DRGs付费的主要做法

2.1 确定支付总额

在DRGs支付方式下，医保经办机构按照某种测算规则（如历史数据）确定全市所有住院的年度医保基金支付总额度，而全市住院费用支付总额控制在年度基金支出预算的85%左右。

2.2 确定疾病病组及病组点数

医保经办机构通过大数据，分析论证全市范围内126家有住院医疗服务的定点医疗机构2015-2016年两年的539068份住院病案数据，按照一定的规则建立了衢州市本地化的DRGs分组器（即疾病归类和分组办法），将诊断治疗的数千种疾病归为628个病组，每个病组包含了若干种符合国家疾病编码的疾病诊断名称。

2.3 测算每个点数的费用

根据全市所有的医疗机构（上述126家）住院患者发生的点数，测算出全市当年度DRGs支付每个点数的医疗费用。

2.4 完成信息数据平台对接

DRGs付费涉及的部门有医院、医保经办机构、DRGs付费服务提供商，需要三方密切配合，才能保证工作顺利开展。2017年三方即完成了信息数据平台的对接，2018年4月完成数据接口联调，开始上传医保病人数据，5月试行DRGs付费。

2.5 根据运行情况调整DRGs数据

衢州医保DRGs付费办法是承认历史（2015年、2016年）数据，实行全市统一决算、统一分组、统一病组基准点数、统一结算办法。2017年底医保经办机构共测算了全市2015年、2016年的53万余份住院病人数据，得出各病组点数和各医疗机构成本系数。2018年8月，通过对1-6月份的DRGs付费运行情况进行分析，将开始的624组调整到628组。

2.6 加强DRGs知识培训

为了尽快使医务人员掌握DRGs付费的要求和规则。在试运行期间，医保经办机构及医院先后多次邀请DRGs专家进行培训。通过培训，使全院医务人员对DRGs付费方式改革的重要性有了根本性认识，对DRGs付费的实施流程和细节有了更清晰的了解。同时，培训提高了病案首页填写的准确性，减少了DRGs付费试运行的数据规范性障碍。

2.7 检查并调整入组错误病例

在日常工作中，医院医保办工作人员每月根据医保经办机构反馈的病例入组情况进行自查，发现病案首页填写错误，以及疾病诊断编码和手术操作编码不准确时，及时在DRGs反馈系统中进行更正。

3 结果

3.1 出院病例入组情况

DRGs是根据疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、症状的严重程度及转归等因素，将病人分入若干诊断组进行管理的体系[2]，出院病人正确入组情况取决于病案首页的准确填写和疾病诊断、手术的准确编码。衢州某三甲医院实施DRGs付费后入组率得到提高，特别是疾病组别提高明显（见表1）。这说明DRGs付费对提高病案管理起到一定的作用。

3.2 控制医疗费用增长情况

衢州医保DRGs付费的模式是按病组点数法付费，即每一个病组的点数是固定的，不以实际发生医疗费用的多少而改变。衢州医保2018年实施DRGs付费后，住院医疗总费用增长率由2017年的15.52%下降到2018年的10.45%，人次增长率由2017年的8.12%下降到2018年的5.77%，说明DRGs付费对医疗费用增长有较好的控制作用（见表2）。

3.3 病例组合指数(CMI)

表1 2018年入组情况和历史（2015、2016年）测算数据对比

病例组合指数(CMI)反映医院在一定时期内收治疾病的相对难度。根据“浙江省医院质量管理与绩效评价平台”（上海版DRGs）发布的数据显示，衢州市某三甲医院2016年CMI为0.8735，2017年CMI为0.8847，2018年CMI为0.9175。从近三年的数据来看，衢州市某三甲医院的CMI值在逐年小幅增大，说明2018年医保开展DRGs付费对医院收治患者的相对难度影响不大，2018年DRGs付费并未造成医院推诿重症病人的现象。

3.4 实际医疗费用与DRGs测算费用情况

本研究随机抽取60组病例，去除高倍率病例（该病例实际产生费用大于本病组费用3倍）和低倍率病例（该病例实际产生费用小于本病组费用0.35倍），保留正常病例，将其实际医疗费用与DRGs测算费用对比。DRGs测算费用的点值为医保经办机构第一季度的点值，职工医保70.6，城乡居保76.7。其中，实际医疗费用和DRGs测算费用取的是平均值。60组病例中，实际医疗费用高于DRGs测算费用的有48组，从高到低前十位的病组依次是肝胆胰疾患伴ICU治疗（HZ49）、肝脏其他疾患伴重要合并症与伴随病（HZ11）、骨盆髋臼手术（IE15）等，超出费用最高的达54091元（见图1）。实际医疗费用低于DRGs测算费用的有12组，最多降低10774元（见图2）。

经分析发现，DRGs费用偏离实际医疗费用过多的原因是：医院引进新技术，如ECMO；肝胆科腔镜类/微创类手术新增较多；多发伤类病组病例费用离散度较大导致分组不够精确等。对此，医保经办机构通过新增病组的方法进行调整，如新增加ECMO病组一个、腔镜类/微创类病组20个、多发伤病组3个，使支付更加精确。

表2 衢州医保2017年、2018年住院总医疗费用及人次增长情况

图1 实际医疗费用与DRGs测算费用对比情况1

图2 实际医疗费用与DRGs测算费用对比情况2

4 讨论

4.1 规范的病案首页填写是DRGs付费的基础

医保DRGs付费的基础是病案首页的准确规范填写，如果主诊断、主手术填写错误，或者病案首页缺项、漏项，都将直接影响病人能否进入正确的DRGs组，而只有进入正确的DRGs组，才能对应合理的医疗费用。在病案首页中，有主要诊断填写栏，在未实行DRGs付费以前，根据医院的传统书写习惯，医生总是将病因诊断放在第一位，也就是主要诊断栏。在主要手术及操作填写栏，医生常常按日期顺序填写。因此，在医保DRGs付费试运行初期，病案首页填写不规范现象时有发生。对此，医院多次组织医务人员进行培训，尤其是医院新招医务人员，需学习考核合格后才能上岗。同时，建立病案三级质控组织，有效督查病案书写工作，发现问题及时反馈并整改，从而保障病案首页填写的准确性。

4.2 准确的诊断和手术编码是病例正确分组的前提

病例能否正确进入DRGs组取决于病案管理人员对诊断、手术、操作的准确编码。在医保DRGs付费试运行初期，病案管理人员因对编码规则掌握不清，加上人员不足，工作压力过大，难以完成任务，使得数据录入不准确现象时有发生。直接导致病例分组错误，影响医院医疗费用的结算。对此，医院需加强编码人员的培训，使其掌握国际疾病分类ICD-10编码和手术操作名称ICD-9-CM3编码，并定期进行新增内容的培训。同时，提高他们阅读病情记录和检查单的能力，遇到疑难问题及时与临床医生进行沟通。总之，提高病例诊断、手术编码的准确性，使得病例进入正确的DRGs组。

4.3 精准测算医保DRGs历史数据才能保证合理的病组费用

现行的测算数据采用的是全市医疗机构2015年、2016年住院病人信息，而在2015年、2016年病案首页的填写并未按照DRGs标准进行，医生对首页填写采用的是传统习惯填写方法，并且疾病名称采用的是教科书上的名称，而非DRGs要求的名称。还有，DRGs未在医疗机构实施以前，病案管理人员对主诊断和主手术的编码也没有按照相关要求进行，所以目前所采集到的56万人次测算DRGs的数据存在不合理性。因此，医保经办机构在测算56万病例时应该对典型病例进行分析，在纠正错误的基础上进行DRGs测算，否则，历史数据与实际情况偏差太大。

4.4 探索以叠加付费的方式支付医疗费用

衢州采用的是北京版DRGs，每个内、外科主诊断病组分为无并发症组、有并发症及合并症组、严重并发症及合并症组。其实并发症与合并症不是同一概念，不能相提并论。住院病人很多存在转科现象，多种疾病治疗，多次手术，多部位手术等，如甲状腺手术病人在一个住院过程中同时进行心脏支架置入手术的，病人只能进入甲状腺手术组或心脏支架置入手术组，即该类病人只识别一个主诊断和主手术，只能以一个病组进行付费，不能叠加付费，存在不合理性。其实对医院来说，DRGs付费最好是采取以治疗一种疾病为主点数，每增加一种疾病增加相应点数的方法。这样才能准确反映医疗服务的价值。但因叠加付费容易导致过度医疗风险，对此，医保经办机构可以加强稽核，抽查病例，检查病人的治疗、用药、材料使用的合理性，防止医保基金浪费。

4.5 完善DRGs支付标准，使分组规则更贴近临床

建议医保经办机构按照DRGs疾病分组，持续开展病种标准成本测算，与医院实际病种成本对照分析，确定社会平均病种成本，为付费提供依据。病种定额标准不但要参考社会平均病种成本，还要根据医学科技的发展以及病种定额实施中的差异，不断修订，满足参保病人的医疗需求，保证医疗质量的持续提高。

4.6 循序渐进推行DRGs付费

DRGs付费工作是一个系统性、复杂性的工作，医保、医院间应当不断建立健全相关工作机制，如增长率确定机制、病组分组器动态调整机制、病组支付标准谈判机制、特病单议机制、病案首页质量控制机制及年度对医疗机构评价考核机制等，共同推动完善DRGs付费工作。试运行初期选择部分较成熟的简单病种试行，以后成熟一个病组推行一个病组，而非短时间内将所有病人的费用全部纳入DRGs付费，这样在运行过程中能及时发现问题，并进行整改。

衢州市医保DRGs付费试运行只有一年的时间，历时较短，以上数据分析和结论可能存在一定的局限性，仅供参考。