一场欺诈骗保诉讼闹剧引发的思考

文/王双双 杜国宁 于龙洋 李文明 田家水

（作者单位：山东省东营市广饶县医疗保障局）

案例

一、角色及关系介绍：

1.李某：行政诉讼原告，本县参保居民；徐某：李某前夫。

2.崔某：外伤责任人；蒋某：崔某丈夫。

3.县医疗保障局：行政诉讼被告，2019年1月组建。

4.县医疗保障服务中心：县医疗保障局所属医保经办服务机构；2018年机构改革前，医保经办服务职责由县社会保险管理服务中心承担，机构改革后，划归县医疗保障服务中心。

二、案情经过

1.受伤及报销。2016年5月31日晚8点，李某、前夫徐某和崔某及其丈夫蒋某等在烧烤店一起吃饭。两家因存在债务纠纷，用餐期间李某被崔某用火锅底料汤泼伤，后被送到县二级医院治疗，入院病历主诉为“患者于半小时前被他人用火锅底料汤烫伤”，住院费用未进行居民医保报销。同年6月2日晚，李某转入市三级医院继续治疗，入院病历主诉为“患者2天前不慎被热液烫伤”，6月9日办理出院时，该院为其联网报销医疗费3108.13元。

2.举报。2018年9月3日，李某前夫徐某向县人社局举报称：李某2016年6月住院是因外伤责任人崔某故意烫伤导致，崔某丈夫蒋某在为李某办理住院手续时故意向医院隐瞒李某受伤经过，一手操作李某居民医保报销手续，其行为构成诈骗罪，要求严厉打击蒋某的犯罪行为。

3.案情调查。接到举报后，县人社局迅速调阅李某就诊病历和报销材料，并对李某做调查笔录。查明其两次住院患者病历主诉存在差异：县二级医院入院记录载明“患者于半小时前被他人用火锅底料汤烫伤右肩背部、右大腿”；市三级医院入院记录载明：患者2天前不慎被热液烫伤右肩及双下肢”。报销资料中《市基本医疗保险外伤等特殊情况住院告知单》中否认存在“责任方事故”。以上材料均由李某亲笔签字确认。

4.下达指令书。经调查核实后，县人社局于2018年9月17日对李某作出《责令改正指令书》，要求李某于15日内将违规报销金额3108.13元退回医保专户。

图片来源：新华社

5.李某起诉。2019年4月1日，李某因对《责令改正指令书》不服，向县人民法院提起行政诉讼。因机构改革职能移交，由县医疗保障局应诉。

三、法院判决

县人民法院于2019年5月28日开庭审理认定：李某因烫伤在市三级医院住院存在第三方责任，证据确凿。县人社局根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，责令李某将相应款项退回，适用法律正确，符合法定程序。原告虽主张其在住院告知单等材料上签名时没有看到上面的内容，但未提交证据加以证实，因此驳回了原告李某的诉讼请求。

点评

案件难点

1.当事人拒不交回违规资金。李某前夫徐某多次到医保部门无理闹访，陈述李某在市三级医院住院期间，手续由蒋某办理，在李某不知情的情况下，对医院隐瞒了外伤存在第三方责任的实情，蒋某存在欺诈骗保的行为，要求严厉打击蒋某的“犯罪行为”。县医保局解释，因所有证据资料均为李某签字，无任何证据证明本次骗保是蒋某所为。虽诉讼最终以失败告终，但徐某仍以其前妻李某个人信息被蒋某盗用骗保为由，拒不交回骗保资金。

2.被骗资金不能强制执行追回。由于县人社局作出的《责令改正指令书》中，只是提出“要求李某于15日内将违规报销金额3108.13元退回医保专户”，而未提及行政复议等告知事项，据此，法院方面表示依据《责令改正指令书》内容无法提起强制执行。

3.无法做出行政处罚。根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十九条“违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚”的规定，自2016年6月报销到2018年9月举报已超二年，无法对李某实施行政处罚。

4.无法进行司法移交。根据《山东省刑事立案标准》第二条第一款“诈骗价值6000元为‘数额较大’，符合立案标准”的规定，公安机关对诈骗资金不足6000元的案件不予受理而无法移交。

基于以上原因，县医疗保障局在对骗保人李某追回资金方面无可行措施。市三级医院在初审李某二次住院时把关不严，根据基金拨付流程和该县上级“关于规范基本医疗保险参保人员外伤等特殊情况住院管理的通知”规定，为挽回基金损失，县医疗保障服务中心于2019年4月在拨付市三级医院医保结算款时，扣回李某违规报销资金3108.13元。

各方意见

1.律师：一是，还是要走法律解决途径，以医保经办机构名义提起民事诉讼，起诉当事人；二是，行政处罚有期限约束，但追回本金没有时间限制，可向法院申请强制执行；三是，检察院现有公益诉讼业务，建议与检察部门联合，将此类案件列为公益诉讼范畴，通过此途径追回被骗医保资金。

2.医保专家：一是，本案件为刑事案件，应附带民事赔偿，当事人可起诉第三方赔偿；二是，建立医保黑名单制度，将失信人员纳入黑名单管理，失信者在今后有医保报销时予以扣回；三是，要考虑整体行政成本，诉讼会耗费大量精力和物力，不应把有限的经办和管理资源陷入到司法官司中。

3.医保经办工作者：一是，追回个人骗保资金比较困难，尤其是小额骗保资金更难办理，联网结算在便民的同时也带来了诸多风险问题，外伤原因治疗费用应取消联网结算；二是，行政处罚与司法相结合，及时发现及时处理，确保医保基金安全；三是，建立社会信用体系，将医保领域失信人员纳入管理，形成监管合力。

启发与思考

该案例是借打击欺诈骗保之机来达到个人“报复”目的的一场闹剧，同时，也是一起典型的存在第三方责任的外伤骗保案例，引发我们对破解和防范欺诈骗保尤其是外伤骗保问题的深入思考。医保基金是老百姓的救命钱，党中央、国务院高度重视，要求加强医保监管，确保医保基金安全。结合本案例，谈几点思考与建议。

第一，增强参保人欺诈骗保的“红线”意识，筑牢基金安全的首道“防线”。由于不少参保者将医疗保险看做一种储蓄，认为参保了就要从中获利，还有不少参保者把医保基金当作国家的钱，认为不拿白不拿。从本案来看，李某在病历和告知单中签字确认，误导医院为其联网结算，充分体现了其对自身骗保行为的“无知”“无畏”。在医疗保险已经实现全民覆盖的背景下，增强参保人守护基金安全的意识十分必要。对此，一方面，要加快完善对欺诈骗保的惩戒措施，如通过完善社会信用体系建设等方式，真正增加欺诈骗保成本，让骗保者寸步难行；另一方面，要广泛宣传、典型引导，形成“打击骗保 人人有责”的共同理念，促使全体参保人自觉规避欺诈骗保“红线”，从根本上筑牢维护医保基金安全的首要“防线”。

第二，加快基金监管体制机制创新，为有效维护基金安全开出“良方”。随着国家对医疗保障领域投入逐年增加、保障水平不断提高，欺诈骗保现象层出不穷，骗保手段不断翻新、性质愈加恶劣、问题越发严重，特别是外伤骗保方面，稽核难度更大，医保基金监管面临严峻挑战。本案例中参保人第二次住院之所以能通过医保报销、造成基金损失，除外伤骗保调查取证困难、繁琐和医疗机构病历等信息不共享等客观原因外，医疗机构存在对外伤原因、是否存在第三方责任等方面把关不严，各级出示证明的个人或单位走过场式的签字、盖章了事，责任执行“宽松软”问题突出。这从本质上也反映出我们医保基金监管体制机制方面的问题和不足，现有的监管模式已与当前日益繁重的监管任务和严峻的形势挑战不相适应。对此，要积极适应发展变化，加快监管模式创新，从体制机制层面着手，针对欺诈骗保的顽瘴痼疾开出“良方”，可探索委托商业保险公司经办管理，或通过政府购买服务的方式由具备资质的保险公司来承担稽核业务。同时，要注重发挥卫生健康、市场监管、财政、审计、公安等部门优势，建立多部门联席会议机制、联合执法工作机制和信息共享机制，实施综合治理，汇聚监管合力，共同打击违法违规行为。

图片来源：山东潍坊公众号

第三，成立专业化监管执法队伍，打造维护医保基金安全的“铁军”。医保基金监管执法是一项政策性、技术性极强的工作，而当前，随着医保机构的改革组建，医保基金监管工作普遍存在着一些突出问题和薄弱环节，譬如稽核人员不足、缺少专业化的监管执法队伍，缺乏规范统一的工作标准和核查措施等。对此，与监管体制机制建设相同步，应加快建设专业化、规范化的医保基金监管执法队伍，规范行政执法主体，明确执法人员资格，落实行政执法责任制，从制度上将各项执法的职责和任务进行分解，厘清行政监管和经办管理的职责定位和内在联系，尽快形成各司其职、各尽其责、互补互助的监管体系。建议从国家层面，自上而下成立专门的医保监督执法专业队伍，配备临床医学、计算机、财务、法律等专业人员，对省、市、县、乡医保人员垂直管理，共同组建打击欺诈骗保的现代化监管执法“铁军”，有力保障医保基金安全运行。