多版本融合制定医保疾病诊断和手术操作编码标准

简伟研 卢 铭 陈晰雯 李 宪 陈剑铭 李庆红 焦建军 胡 牧

（1北京大学医学部 北京 100191；2北京市红十字会急诊抢救中心 北京 110105；3北京大学第三医院 北京 100083；4中日友好医院 北京 100029）

经过前期充分调研和专家访谈，通过多版本融合实现疾病诊断编码统一的路径逐步明晰。按照国际疾病分类与编码的原理和通行规则，课题组组织了现行主要ICD-10、ICD-9-CM3版本的开发者，共同开展《医疗保障疾病诊断分类与代码》和《医疗保障手术操作分类与代码》的起草工作。

1 基本原则和编制依据

疾病诊断与手术操作编码标准是病种管理最核心的信息基础，影响广泛且深远。基于疾病诊断和手术操作编码的特点，根据本次统一编码标准的要求，疾病诊断和手术操作编码标准应遵循“科学性、适用性、公允性”的原则。科学性是指严格遵守疾病分类学的原理和核心法则，疾病和手术分类不出差错。适用性是指能够满足全国各个统筹地区医保管理的使用需要，包容性高，分类结构完整。公允性是指充分吸收不同版本的优点，广泛征询各方意见，充分尊重全行业的共识。根据这样的原则，《医疗保障疾病诊断分类与代码》和《医疗保障手术操作分类与代码》的编制依据是：以国际疾病分类的通行规则为框架，以兼容并包为立足点，以行业共识为基础。

2 编制方法和步骤

2.1 分类框架的统合

《医疗保障疾病诊断分类与代码》以世界卫生组织（WHO）ICD-10的最近更新版（2016版）[1]为分类框架。WHO-ICD-10（2016版）纳入了世界范围内新近出现疾病类型，与国内现行的各个ICD-10相比，拥有更多的类目和亚目，有着较强大的包容性（见表1）。

《医疗保障手术操作分类与代码》以美国最近更新并得到世界卫生组织承认的ICD-9-CM3（2013版）[2]的亚目和细目为分类框架。此版本比国内现行的ICD-9-CM3拥有更多的亚目和细目，用作分类框架拥有强大的包容性（见表2）。

表1 国内现行五个ICD-10版本类目和亚目与世界卫生组织2016年更新版ICD-10比较

表2 国内现行五个ICD-9-CM3版本的亚目和细目与美国2013更新版ICD-9-CM3比较

另一方面，尽管国内各个版本的ICD-10及ICD-9-CM3存在少量的分类与国际版有差异，但均能找到国内版本与国际版本差异性分类的映射关系。表3以北京版ICD-10差异性亚目和WHO-ICD-10（2016版）的亚目映射为例，展示了这一比对融合的过程。

2.2 条目的融合

ICD-10和ICD-9-CM3的条目融合过程相似，分为以下六个步骤：

第一步，差异性条目分析。在逐项比对各个编码版本所有条目的基础上，识别出各个版本的差异性条目。将各个版本的差异性条目发给对应版本的开发者，请开发者进行条目分析。条目分析的内容包括：差异性条目的内容是否与国标版或临床版已有条目一致？如果一致，使用哪个版本的条目表达？如果不一致，是否保留差异性条目？

第二步，集中研讨和初步共识。组织国内疾病诊断编码的权威专家、各个版本的开发者和发布者召开研讨会。各个版本的开发者陈述上述差异性条目分析的结果和各自主张。集体研讨形成初步共识：哪些差异性条目保留？哪些差异性条目删除？哪些差异性条目进行表达的调整？

第三步，各版本条目的初步融合。根据上述专家共识，把各个版本的共性条目和决定保留的差异性条目进行汇总，放置入既定的分类框架中，形成初步的融合版本。

第四步，进一步查重后赋码。组织疾病诊断/手术操作编码专家和临床专家对初步融合版本中的条目再次逐项进行内涵核对和查重，标记并去除重复的条目后，对条目赋码。

第五步，形成标准草案。对再次查重并赋码后的融合方案进行专家评阅，而后形成《医疗保障疾病诊断分类与代码（草案）》和《医疗保障手术操作分类与代码（草案）》。对于历次专家研讨和评阅中遗留下来未能达成共识的问题，整理成需专家论证材料，供专家论证审定。

第六步，专家论证。国家医保局组织全国层面的疾病诊断和手术操作编码专家，对《医疗保障疾病诊断分类与代码（草案）》和《医疗保障手术操作分类与代码（草案）》进行论证。课题组根据专家论证的意见和建议，对诊断编码草案和手术操作编码草案再次修订，形成《医疗保障疾病诊断分类与代码（报审稿）》和《医疗保障手术操作分类与代码（报审稿）》，上报国家医保局。

图1和图2分别展示了ICD-10和ICD-9-CM3条目融合的工作过程和产出。

加总现行五个主要ICD-10的条目，共有125858条条目。初步查重后得到42548条条目。经过内涵对比后得到共识性条目数22159条，差异性条目数17567条。专家共识后进行各版本条目的初步融合，共得到39460条条目。再次进行内涵比对，查重、赋码、增补得到《医保疾病诊断分类与代码标准（草案）》。专家论证后再次修订，形成《医保疾病诊断分类与代码标准（报送稿）》，有类目2048条，亚目10172条，条目34889条。

累积现行五个主要ICD-9-CM3版本得到48856条条目，初步查重后得到23031条条目。经过内涵对比后得到共识性条目数8931条，差异性条目数5372条。专家共识后进行各版本条目的初步融合，共得到13720条条目，再次进行内涵比对，查重、赋码、增补得到《医保手术操作分类与代码标准（草案）》。专家论证后再次修订，形成《医保手术操作分类与代码标准（报送稿）》，有类目100条，亚目890条，细目3666条，条目13002条。

表3 北京版ICD-10差异性亚目与WHO-ICD-10（2016版）的亚目映射

图1 融合现行ICD-10版本形成医保版ICD-10的过程

图2 融合现行ICD-9-CM3版本形成医保版ICD-9-CM3的过程

3 小结

医保版疾病诊断和手术操作编码是基于医保业务工作的实际需要而制定的。医保疾病诊断编码选择ICD-10、手术操作编码选择ICD-9-CM3，是因为当前各个统筹地区的医保业务中使用了这两个编码体系衍生出的版本。

面对多个不同的ICD-10和ICD-9-CM3版本，医保版的制定坚守“最大公约数”的原则，具体通过三方面的策略来实现：一是追溯到各个版本的“源头”（即WHO-ICD-10和美国ICD-9-CM3），因为这可以从根本上把各个衍生版本密切关联起来；二是用WHO-ICD-10（类目和亚目）和美国ICD-9-CM3（亚目和细目）的最近更新版作为分类框架，因为它们纳入了世界范围内新出现的疾病和手术类型，覆盖面广、包容性高；三是通过先共识再融合的路径实现各个版本在条目层面的统一，只有这样才能得到业内的认同，为实际应用排除障碍。

对于疾病诊断/手术操作编码标准而言，“制定标准”只是第一步，标准需要落地应用才有生命力。毫无疑问，下一步的重点工作是推进这些标准在医保业务甚至临床一线的使用。为了能够推动标准及时落地应用，国家医保局已经构建了疾病诊断/手术操作编码标准的动态维护团队和软件平台[3]。课题组在国家医保局的统一领导下将医保版疾病诊断/手术操作编码标准转化成为“数据库”，嵌入国家医保局的官网，方便用户查询和检索[4]；另一方面，制定了医保版疾病诊断编码/手术操作编码与现行各个编码版本之间的映射库，以便各统筹地区的用户进行编码接口的转化。这些都将推动医保版疾病诊断/手术操作编码标准能够落地执行。