基于双聚类的国内卫生政策与体系研究热点分析

卫生政策与体系研究(Health Policy and Systems Research，HPSR)是一个新兴研究领域，对加强卫生体系建设、实现卫生体系目标起着重要作用[1-2]。世界卫生组织(WHO)卫生政策与体系研究联盟(Alliance for Health Policy and Systems Research，AHPSR)将HPSR界定为“研究如何通过提升社会组织能力来实现人群的健康目标，并研究不同社会角色对政策制定和执行的影响以及对政策成果的贡献。卫生政策与体系研究属于交叉学科，综合运用经济学、社会学、人类学、公共卫生和流行病学等学科方法，揭示卫生体系如何影响并适应卫生政策，以及卫生政策、健康相关因素与卫生体系之间如何相互影响”[3-4]。20世纪70年代末，国际上已开始关注卫生体系研究[5]，但直到20世纪90年代中期，HPSR才得到研究者、政策制定者、研究资助机构等的重视而迅速发展[6]。

随着卫生体系研究的发展壮大，相关研究文献日益增多，目前的研究大多针对国内或国外卫生体系的某一方面进行。由于数据收集的难度较大，现有研究采用文献计量方法对其进行分析的较少，国内仅有2篇文献对我国卫生政策研究进行计量分析：牟燕等[7]对我国卫生政策研究领域7种核心期刊的论文进行词频分析和共词分析，揭示了该领域2004-2013年间2个阶段的研究热点和发展演变；张凌等[8]以CNKI为数据源，以“卫生政策”为检索词，采用词频分析、共词分析和概念网络分析方法对2000-2012年我国卫生政策的发展现状进行了描述。上述研究在检索策略制定及数据库选择上存在不足。另有部分学者介绍过国内卫生体系研究进展，但缺乏对其研究热点及前沿的系统回顾。

为全面了解国内HPSR领域的研究热点及前沿，本文采用可视化方法对1999-2018年该领域文献进行分析，以期为国内研究人员开展相关研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

1.1.1 检索策略

WHO将卫生体系界定为所有以促进、恢复或维持健康为基本目标的组织、制度及资源的整合，并提出了卫生体系的卫生服务提供、卫生人力、卫生信息系统、药物和卫生技术、卫生筹资、领导力及规制6个功能模块[9]。本文以此为依据并结合我国实际情况，制定出检索策略，其中WHO各功能模块下搜索的主要主题领域见表1。以模块1下的“公共卫生服务”为例，具体检索式为：篇名=公共卫生服务提供OR公共卫生服务体系OR公共卫生服务需求OR公共卫生服务可及性OR公共卫生服务均等化，其余各主题类似，因篇幅原因不再一一列出。除表1列出的6个方面外，考虑到卫生体系相关宏观研究，在检索策略中加入了“卫生体系”相关检索词，检索式为篇名=卫生体系OR卫生政策与体系OR卫生保健体系，各主题下相应检索式之间的关系为OR。

表1 WHO各功能模块下搜索的主要主题领域

1.1.2 数据获取

以CNKI及万方为数据源，检索途径为“专业检索”，检索年限为1999-2018年，在CNKI中检出文献21 829篇，万方中检出17 286篇，检索时间为2018年7月10日。将上述数据导入NoteExpress合并、查重，删除卷首语、年度索引、征稿启事等非研究型文献及明显非HPSR领域文献，得到相关文献27 613篇。

1.2 分析方法

将NoteExpress中的数据导入Bicomb2，提取文献的年代、关键词等字段内容进行统计。对关键词字段进行数据清洗，去除无法反映研究主题的词，合并表达相同含义的词，并对各关键词的出现频次进行排序。然后结合关键词频次及其累积频次占总频次的百分比，截取一定量的高频词构建“高频词-词篇”矩阵，将词篇矩阵导入gCLUTO 2.0进行双向聚类，得到国内HPSR领域的研究热点。此外，利用CiteSpaceV的爆发词检测功能探测该领域的研究前沿。

2 结果与分析

2.1 时间分布

1999-2009年间HPSR领域累积发文量呈线性增长趋势，2009-2012年间增长速度明显加快。之后增长速度放缓，但仍保持持续稳步增长水平。

2.2 高频关键词分布

27 613篇文献包含关键词35 428个，其中频次>200的关键词89个，累积频次占总频次的21.85%，频次=1的关键词22 108个。词频排名前30的关键词见表2。这些高频词是近20年国内卫生体系研究领域的代表性术语，一定程度上反映了该领域的热点主题。其中“公立医院”出现频次最多，达1 977次；其次为“医改”“社区卫生服务”，分别出现1 515和1 183次，说明“公立医院”“医改”“社区卫生服务”在我国HPSR领域研究中所受关注较多。

表2 国内HPSR领域高频关键词

2.3 高频关键词的双向聚类分析

结合关键词出现频次及其累积频次的百分比，截取频次>200、累积频次占21.85%的89个关键词构建词篇矩阵，将其导入gCLUTO进行双向聚类。通过对比类内相似度(ISim)、类间相似度(ESim)及可视化山丘效果图，最终将高频词聚为9类，生成可视化曲面图(图1)。图1反映聚类的整体特征及效果，其中山峰高度与聚类内部的相似性成正比，山峰体积与聚类包含的元素数量成正比，山峰顶部的颜色与聚类内部的偏差成反比(颜色越深偏差越小)，只有峰顶的颜色有意义[10]。各聚类描述如下。

聚类0：山峰体积较小，高度仅次于聚类1，峰顶颜色较深，为红色，说明该类文献研究内容高度一致，综合阅读发现主题为“卫生资源配置”。卫生资源配置主要涉及卫生人力、卫生物力、卫生财力、卫生信息、卫生技术等的配置[11]。该聚类高频词有“卫生资源”“卫生人力资源”“资源配置”“卫生资源配置”“人力资源配置”等，其中“人力资源”出现频率最高，说明人力资源管理与配置是研究热点。与上述词共现较多的有“公平性”“效率”“基尼系数”“泰尔指数”“区域卫生规划”“数据包络分析”等，说明较多专家学者基于基尼系数与泰尔指数对卫生资源配置的公平性进行了研究，基于数据包络分析对卫生资源配置的效率进行了分析与评价，且利用区域卫生规划配置卫生资源是卫生资源配置的重要方式。该类代表性文章分别基于资源同质性假设对我国西部地区卫生人力资源配置公平性进行分析[12]，采用基尼系数与泰尔指数对浙江省卫生资源配置公平性进行研究[13]，基于数据包络分析对我国总体卫生资源配置效率进行时间序列的纵向分析评价[14]。

聚类1：山峰体积较小，高度最高，峰顶颜色红色，说明该类文献数量较少，但研究主题聚焦。文献调研发现，其研究集中于基本公共卫生服务的居民满意度及影响因素分析，绩效考核与评价，现状、问题及对策研究；基本公共卫生服务项目的成本测算研究，资金管理及使用中存在的问题及对策分析，实施效果评价；政府购买公共卫生服务的理论研究与探讨等；对基本公共卫生服务均等化指标体系进行研究[15]，对国家基本公共卫生服务项目实施进展及公平性进行分析[16]，对公共卫生服务均等化存在问题及影响因素分析[17]。

聚类2：山峰体积居中，高度较高，峰顶颜色偏黄，说明该类文献主题集中程度一般，主要为“医疗卫生服务体系建设”。该聚类关键词有“医疗服务体系”“卫生服务体系”“医疗卫生服务”“医疗卫生机构”“分级诊疗”“医联体”“双向转诊”等。综合阅读发现具体研究包括医疗卫生服务的整合机制研究、均等化研究、效率评价、现存问题与对策研究，农村医疗卫生服务体系完善、基层医疗卫生服务体系建设现状等。2013年，十八届三中全会提出要构建科学合理的分级诊疗体系，建立基层医生与居民的契约服务关系。2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，部署加快推进分级诊疗制度建设。医联体作为推动分级诊疗的重要途径，在近几年得到了较多关注。2017年，国务院办公厅出台《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，标志着多种形式的“医联体”在我国全面启动。与其共现较多的词有“分级诊疗”“双向转诊”“资源整合”“信息化”“远程医疗”“模式”“实践”等，说明目前医联体的构建还处于探索阶段，对其研究集中在发展及模式探讨上[18]。

图1 高频词双向聚类可视化山丘图

聚类3：山峰体积较大，高度偏高，峰顶颜色红色，说明该类文献数量较多，研究主题高度一致，为“公立医院改革”。新医改实施前，随着医疗费用上涨、医患关系紧张等问题的凸现，公立医院日益成为“看病难、看病贵”的矛盾聚集点[19]。2009年国务院出台的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》，将推进公立医院改革试点列为医改的5项重点任务之一[20]。随后几年公立医院改革相关研究大幅增加，主要包括公立医院公益性回归的路径研究、补偿机制探索、法人治理模式改革、医疗服务体系建设、县级医院改革实践、绩效管理、绩效考核、管理体制等。该类代表性文献分别进行了公立医院公益性评价及其运行机制研究[21]、我国县级公立医院改革模式比较[22]、取消药品加成后公立医院的补偿机制探讨[23]。

聚类4：山峰体积一般，高度居中，峰顶颜色较浅，说明该类文献数量与内容的集中程度均一般。综合文献发现研究主题为“基本药物制度”，包括国家基本药物制度实施对基层医疗卫生机构合理用药的影响，国家基本药物制度实施的现状、问题及对策研究，社区卫生服务机构医疗人员对基本药物制度的认知及满意度调查等。其中基本药物与乡镇卫生院、基层医疗机构、基层医疗卫生机构等的共现频次较高，说明研究热点较多聚集在基本药物制度实施前后的效果分析，包括用药结构、服务质量、补偿机制等方面的对比分析。该类代表性文章分别介绍了国家基本药物制度的现状及完善对策[24]、基本药物制度实施对乡镇卫生院合理用药的影响[25]、基本药物制度背景下慢性病患者用药依从性影响因素分析[26]。

聚类5：山峰体积较大，高度一般，峰顶颜色偏绿，说明该类文献数量较多，主题范围较松散。综合阅读发现研究集中于社区卫生服务，另有卫生体系、卫生改革、卫生事业、体系建设等方面。根据共现网络，社区卫生服务与“满意度”“绩效”“健康教育”“健康管理”“人力资源”“双向转诊”“家庭医生”“全科医生”“慢性病”等节点相连。具体研究包括社区卫生服务居民满意度影响因素分析、社区卫生服务机构医务人员满意度分析、社区健康管理服务现状及发展对策研究、医院与社区卫生服务机构双向转诊管理模式探讨、家庭医生签约对社区卫生服务利用的影响等。另有公共卫生体系建设的问题与策略研究、卫生事业发展相关研究、卫生事业管理专业的人才培养与课程设置研究等。

聚类6：山峰体积较大，高度一般，峰顶颜色较浅，说明聚类主题范围较松散。综合文献发现研究较集中于农村卫生，主要涉及乡镇卫生院、新型农村合作医疗、乡村医生、卫生资源配置、人力资源配置、卫生适宜技术等相关研究。其中“乡镇卫生院”节点较突出，这是因为乡镇卫生院是农村卫生工作的主体，在农村卫生服务网络中起着关键枢纽作用[27]。该类文献分别对我国乡镇卫生院的发展现状及其影响因素分析[28]、新型农村合作医疗制度的可持续发展研究[29]、新型农村合作医疗的满意度及影响因素进行了分析[30]。

聚类7：山峰体积较大，但最为低矮，峰顶颜色较浅，说明聚类包含的文献较多，主题分布较广泛。综合阅读发现，研究集中于医院的管理与发展及科技创新，主要包括医院财务管理与成本核算、医院感染管理、医院档案管理、医院绩效管理与评价、医院信息系统建设、医院护理管理、医院人力资源管理、医疗质量管理等。医院的管理、建设与发展一直是国内卫生政策与体系研究领域的关注重点[31]。华中科技大学的郑大喜、方鹏骞在该领域学术影响力较高。该类代表文献分别对新医改形势下公立医院加强成本核算与控制的思路[32]、中国特色现代医院管理制度的问题与对策[33]、新医改背景下医院绩效管理模式进行了研究[34]。

聚类8：山峰体积较大，偏矮，峰顶颜色浅蓝，说明该类文献数量较多，主题分布较广。综合阅读发现主要研究内容为“医疗保障”。基本医疗保障体系由城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新型农村合作医疗、城乡医疗救助四部分组成。相关研究在该聚类均有体现，其中新型农村合作医疗热度最高。该聚类主要包括医疗保障制度改革研究，各项医疗保障的现状、问题与对策研究，医疗费用影响因素分析，医疗保障的公平性研究及满意度调查等。代表性文献分别论述了我国医疗保障制度改革的公平性与效率性探讨[35]、参合农民对新型农村合作医疗的满意度分析[36]、职工医疗保险住院费用及其影响因素研究[37]。

2.4 研究前沿探测

利用CiteSpaceV对近5年该领域突变词进行检测(图2)。

图2 近5年国内HPSR领域的爆发词

从图2可看出，2013年“医疗保险制度”“社区卫生”“基本药物制度”受到较大关注，且爆发词包括“管理”“评价”等词，说明学者对医药卫生管理、医院管理、卫生服务评价、医疗质量评价等的研究力度有所提升；2014-2015年爆发词有“医疗机构”“基层医疗卫生机构”“卫生服务”“绩效评价”“绩效管理”等，说明针对医疗机构卫生服务的绩效管理与绩效评价的研究成为关注重点；近3年“财务管理”“大病保险”“医养结合”“效率”“分级诊疗”等则成为该领域最新研究热点，且2018年这些词仍为爆发词，说明未来几年国内学者很可能仍会对其进行较多研究。

3 讨论

3.1 我国卫生政策与体系研究近20年发展迅速

近年来国内卫生政策与体系研究进展迅速，论文数量大幅增加，研究领域不断扩展。其中，1999年该领域研究热度逐渐上升，这既与1998年WHO卫生政策与体系研究联盟成立、2000年联合国提出千年发展目标推动全球范围内该领域发展的国际背景有关，也与1997年中共中央、国务院颁布《关于卫生改革与发展的决定》、2000年国家体改委等8部委联合出台《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》等密不可分。2009-2012年该领域研究热度显著提升，与2009年上半年中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称“《意见》”)的颁布、国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》的出台密切相关。此外，由于卫生体系研究属于交叉学科范畴，相关学科的进展及成就均会促进其发展，且有新学科不断加入该领域，使其研究内容更加丰富[31]。

3.2 研究热点与新医改内容密切相关

结合高频词排序及双向聚类结果，该领域热点有“医改”“公立医院改革”“社区卫生服务”“医疗保障”“基本药物制度”“医疗卫生服务体系建设”“公共卫生服务”“新型农村合作医疗”“医院的管理与发展”“卫生资源配置”“农村卫生”等。对比《意见》中的内容发现，上述热点与之提出的“完善医药卫生四大体系与八大体制机制、着力抓好五项重点改革”相关内容高度一致，且二者在时间上较为吻合，说明我国的卫生政策及体系研究与医改进程密切相关，二者相互促进、共同发展。

3.3 研究重点更加明确，研究前沿呈现多样化

新医改启动前，我国的卫生体系研究并不成熟，研究内容较为分散，对1999-2008年文献的聚类效果也较差。新医改实施后，国内该领域研究发展迅速，同时针对医改领域的研究主题大幅增加。随着研究的不断深入，研究主题进一步细化与明确，聚类效果也较理想。该领域研究前沿较为多样，其中医疗保障、基本药物制度、社区卫生、医院的管理与发展、卫生人力资源管理与配置等仍为研究重点，新医改实施后卫生体系改革评价研究得到较多关注。近几年针对分级诊疗制度完善、医联体建设、家庭医生与全科医生签约服务模式、医院财务管理、大病保险、医养结合等的研究则成为最新热点。

4 结语

本文以近20年国内HPSR领域发表的论文为基础，采用可视化方法对其研究热点与前沿进行了分析。随着新医改的实施，我国的卫生政策与体系研究发展迅速且逐渐走向成熟，研究重点更加明确，研究前沿呈现多样化。本文优势是对检索策略作了详细考虑，但由于该领域涉及内容较广，检索策略的制定可能仍不尽完备，部分检索词存在重复。对关键词进行统计时未进行充分的数据清洗，致使统计结果存在误差，影响后续数据处理，使研究结果与实际情况存在一定偏差。下一步，拟对国内外卫生政策与体系研究的热点进行可视化对比分析，同时进一步调整、完善检索策略，规范数据清洗，优化结果处理，以得出更加科学、可靠的结论。