317例老年住院患者潜在不适当用药情况分析

刘玉龙 ，孙 燕 ，方，李，郭楠楠 ，舒 冰

（1.安徽省阜阳市颍上县人民医院，安徽 阜阳 236200； 2.中国科学技术大学附属第一医院·安徽省立医院药剂科，安徽 合肥 230001）

老年人由于生理功能衰退，易罹患多种疾病，多科就诊、多重用药现象普遍，易发生药品不良反应，严重影响其生活质量［1］。1991 年，美国老年医学专家 BEERS 等［2］首次发表了针对门诊和长期照护患者的老年人潜在不适当用药（PIM）标准，被称为Beers标准。依据此标准，各国相继制订了符合国情的PIM目录或判断标准，目前普遍应用的是Beers标准及老年人不适当处方筛查工具（STOPP）/老年人处方遗漏筛查工具（START）［3-4］。张晓兰等［5］综合5个老年人疾病状态下PIM判断标准，初步研制了我国老年人疾病状态下PIM初级判断标准。闫妍等［6］通过研究具有代表性的8个国家的PIM目录制订了我国首个PIM目录，2017年发布的《中国老年人潜在不适当用药判断标准》对此进一步完善和简化。本研究中根据此判断标准分析医院老年患者的PIM现状，提出干预措施［7］。现报道如下。

1 资料与方法

通过医院信息系统（HIS）收集某院老年科2017年1月至6月的出院病例317例，年龄不低于65岁，排除重复入院、住院时间不足48 h、死亡及无相关诊断病例。查阅病历，记录患者的姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、住院天数及用药医嘱等信息。PIM评价以2017年版《中国老年人潜在不适当用药判断标准》为依据。其中，包括2种类型的PIMs：中国老年人潜在不适当用药判断标准，纳入13大类72种/类药物；中国老年人疾病状态下潜在不适当用药判断标准，纳入27种疾病状态下44种/类药物。未覆盖的PIMs主要包括中药注射剂的不合理使用［8］。

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计数资料用率（%）表示，计量资料用表示。

2 结果

2.1 基本资料

317 例患者的平均年龄（80.48±7.42）岁，人均患病数（5.64 ±3.42）种，人均用药数量（14.54 ± 4.57）种。患者基本情况见表1。

2.2 PIM发生情况

195例（61.51%）患者发生了至少 1项 PIM，共涉及18种药物283例次。其中，氯吡格雷、胰岛素、茶碱和艾司唑仑占比较高。178例（56.15%）患者使用了中国老年人PIM目录中的药物，其中152例次医嘱使用了A级优先警示药物，共242项PIM，高风险强度18项（7.44%）；使用了B级常规警示药物的患者26例，共41项 PIM，高风险强度 22项（54.66%），详见表 2。其中，30例（9.46%）患者存在36项与疾病状态相关的PIM，详见表3。

2.3 中药注射剂使用情况

232例患者（73.19%）使用了中药注射剂，详见表4。

3 讨论

3.1 PIM现状

表1 老年住院患者的基本情况

本研究结果显示，195例住院老年患者至少发生了1项PIM。意大利REPOSI研究显示，住院老年患者的PIM发生率为23.5%［9］。澳大利亚一项为期13年的流行病学研究显示，40%的住院患者存在至少1种PIM［10］。蔡俊等［11］对214例65岁以上患者的用药进行回顾性分析，发现77.10%患者存在潜在PIM。本研究中PIM发生率亦偏高，可能与调查的住院患者基础疾病多、年龄普遍较高有关，也可能是因为中国老年人潜在PIM目录对我院老年患者更易检出。

表3 老年住院患者与疾病状态相关的PIM（n=36）

3.2 PIM高频药物分析

根据中国老年人PIM目录，PIM使用较频繁的主要有氯吡格雷、胰岛素、茶碱及艾司唑仑，其中氯吡格雷PIM频率最高（27.56%）。氯吡格雷是治疗急性冠脉综合征的抗血小板药物，同时预防动脉粥样硬化血栓形成，但会诱发消化道出血、白细胞、粒细胞减少及再生障碍性贫血等不良反应。其不良反应多见于中老年人群，尤其是60岁以上老年患者［12］，其血液系统不良反应以男性为主，以51～80岁多见，多发生在用药后30 d内。因此，用药期间应密切监测血常规和发热、感染症状［13］。

表4 中药注射剂使用情况（n=232）

本调查发现，住院老年患者使用的同类药物包括阿普唑仑及地西泮。艾司唑仑属苯二氮类药物，具有镇静催眠、缓解焦虑等作用，适用于睡眠障碍等疾病。一般老年患者出现睡眠障碍的概率较高，因老年人对药物的耐受性差且非常敏感，在使用该类药物时尤其是服用长效苯二氮类药物时，更易产生依赖和认知损害，出现精神恍惚、跌倒和骨质疏松等风险［16］。现阶段，治疗失眠一般有使用药物和非药物治疗2种方式。老年患者应首选非药物治疗，若失眠症状未得到缓解，再考虑药物干预。普通苯二氮类药物长期应用不良后果较明显，可推荐使用新型非苯二氮类药物及褪黑素受体激动药，治疗失眠安全、有效，长期使用无显著不良反应［17］。

在老年糖尿病患者中胰岛素使用比例相当高。胰岛素可导致低血糖反应、过敏反应、体质量增加等不良反应，低血糖反应是胰岛素治疗过程中常见的并发症。老年糖尿病患者血糖波动的幅度较大，出现血糖骤降的可能性较高，如经常低血糖则易导致昏迷，甚至危及生命。因此，老年人要谨慎使用胰岛素，若确需使用可考虑低血糖风险相对较低的胰岛素类似物，而且需要加强用药教育和血糖监测，降低低血糖发生风险［14］。

另外，茶碱类的PIM频率也较高（12.72%），其主要用于对短效支气管扩张剂疗效不佳，较严重的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。茶碱类药物扩张支气管功能弱于抗胆碱能药物及β受体激动剂，但若抗胆碱能药物、β受体激动剂治疗12～24 h后，症状未得到明显缓解，则可考虑使用此类药物。由于茶碱类药物的血药浓度个体差异较大，影响茶碱代谢的影响因素较多，治疗窗较窄，且易诱发心血管类疾病及对神经系统造成损害，因此临床使用时应监测血药浓度，避免发生茶碱中毒［15］。

3.3 中药注射剂

本调查发现，中药注射剂使用率高，尤其是活血化瘀类，如注射用葛根素、生脉注射液等。由于此类药物的循证医学证据较少，不良反应发生率较多。本研究中老年冠心病患者使用阿司匹林与氯吡格雷双抗血小板治疗居多，联用活血化瘀类药物诱发出血的风险会大大增加，联用时应更加谨慎。同时，2种或2种以上中药注射剂联用的患者比例已超过全国参保住院患者联用率［18］，提示临床药师应高度关注中药注射剂的使用情况，提醒临床医师合理用药，减少用药风险。

3.4 干预措施

临床药师应通过有效的药学干预措施保障老年患者合理用药：1）充分利用相关药学专业知识，合理借鉴该标准加强对本院医嘱的审核，关注临床并发症；2）基于医院合理用药审方管理系统，对高频PIM药物进行预警和干预；3）临床药师应结合老年患者生理、病理等因素，合理借鉴该标准，协助临床医师合理用药，同时注重宣传教育，提高临床医师对PIM的重视程度。