经阴道全子宫切除术联合骶韧带、圆韧带悬吊术对子宫脱垂的疗效分析

靳瑞华，鲍蔓蔓，杨美霞

盆底功能障碍性疾病是盆腔支持组织损伤或退化，进而引起盆底功能障碍的一组疾病，可由先天发育不全、分娩损伤、卵巢功能减退、营养缺乏、肥胖、长期腹压增加、盆腔肿瘤、糖尿病性神经病变、骶尾麻醉意外等原因导致，主要疾病类型有子宫脱垂、阴道前后壁脱垂、压力性尿失禁等。随着医疗水平的提高，治疗盆底功能障碍性疾病的手术方式及相关的改良术式层出不穷，其中经阴道手术因利用自然通路，美观、微创，在国内外占有一席之地。研究[1]表明，改良经阴道全子宫切除术(阴式切宫)+阴道前后壁修补术的疗效确切，与传统或单纯阴式切宫比较，术后复发率亦较低。阴式切宫常与骶韧带缩短悬吊或骶棘韧带固定术联合应用于临床，但也有学者[2-3]指出，骶韧带缩短悬吊或骶棘韧带固定术可能会增加术后阴道前壁脱垂的复发风险。本研究探讨盆底功能障碍性疾病采用阴道残端圆韧带高位悬吊术治疗的效果。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014-2017年我院收治的子宫脱垂Ⅱ～Ⅲ期、阴道前后壁脱垂Ⅰ～Ⅳ期，伴或不伴压力性尿失禁病人90例，采用盆腔器官脱垂定量分度法进行分度，伴有尿失禁者予以压力试验、棉签试验、指压试验等相关试验明确压力性尿失禁分级。纳入标准：(1)症状明显且保守治疗无效；(2)依从性好，可配合随访；(3)无手术及麻醉禁忌症，可耐受手术，无宫颈或合并恶性肿瘤者。按照病人知情选择的术式不同分为对照组(阴式切宫+阴道前后壁修补+骶韧带悬吊术)和观察组(阴式切宫+阴道前后壁修补+骶韧带悬吊术+阴道残端圆韧带高位悬吊术)，各45例，其中合并压力性尿失禁1级者各2例。2组病人术前体质量指数、经阴道分娩次数、年龄、盆腔手术史、绝经年龄差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前采集病史，了解有无高血压、糖尿病、慢性便秘、慢性咳嗽、慢性支气管炎、孕产史等，进行一般体检和妇科检查及测量膀胱容积等，完善相关辅助检查如盆腔、子宫附件彩超，宫颈或子宫切除后阴道残端脱落细胞学检查排除子宫及宫颈癌前或恶性病变。术前阴道准备：白带常规检查，了解阴道清洁度及有无乳酸杆菌，如有阴道炎，予以治疗并复查正常后手术，手术前1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴3～5 d，一天两次，如脱垂部分糜烂、溃疡，予以抗生素软膏应用；对于子宫、卵巢切除后或自然绝经病人，手术前阴道应用雌激素软膏7 d，使阴道黏膜弹性、抗感染能力增强。肠道准备：术前3 d无渣饮食，口服甲硝唑片400 mg/d；术前1天晚上及手术当天早晨800 mL肥皂水清洁灌肠各一次。

1.2.2 手术方式 根据病人情况选择腰麻、腰硬联合麻醉、全麻。对照组根据刘新民主编第3版《妇产科手术学》进行阴式切宫+阴道前后壁修补术，并进行骶韧带悬吊，以10号线“Z”型(折叠)缝合两侧宫骶韧带，并将骶韧带残端缝至阴道前后壁上。观察组在对照组基础上，将圆韧带中段打磨毛糙，并“Z”型缝合，使之缩短、加固，10号丝线分别将阴道残端悬吊于双侧圆韧带上，利用自身组织使阴道残端向前上方提拉。

表1 2组病人术前基本资料比较

1.2.3 术后处理 病人术后均应用抗生素预防感染、补液、营养支持治疗。术后1 d流质，2～3 d少渣饮食，导尿管留置2～3 d。早期适当活动，防止下肢静脉血栓、肠粘连、肠梗阻，促进胃肠功能恢复。

1.3 观察指标 (1)手术指标：手术时间、出血量、肛门排气时间、留置尿管时间、住院时间。(2)手术疗效评价：治愈，解剖位置基本正常，自觉症状消失；好转，未完全恢复正常，较手术前子宫脱垂及阴道前后壁脱垂较治疗前减轻1期，自觉症状较手术前减轻；无效，解剖位置和/或自觉症状较手术前无明显改变，或者加重。以治愈、好转之和计算总有效率。(3)手术并发症：膀胱、肠管、输尿管等周围脏器、神经、血管损伤，肠梗阻、尿潴留、排尿困难、尿路感染，下肢静脉血栓形成，切口感染、愈合不良，不适主诉会阴部、腰骶部及臀部疼痛。(4)术后随访：术后1年随访病人复发情况，包括再次出现脱垂和/或再次出现自觉症状；并随访病人生活质量及性生活质量满意度，包括满意、基本满意和不满意，以满意和基本满意计算总满意度。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验和秩和检验。

2 结果

2.1 2组病人手术指标和疗效比较 所有病人术后切口均甲级愈合出院。2组病人手术时间、术中出血量、住院时间、肛门排气时间、导尿管保留时间和术后阴道总长度差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。出院时评估手术疗效，观察组治愈率为97.78%，明显高于对照组的80.00%(P<0.01)(见表3)。

表2 2组病人手术指标比较

表3 2组病人手术疗效比较[n;百分率(%)]

2.2 2组病人术后并发症比较 对照组中1例合并压力性尿失禁病人于术后2 d拔除导尿管后出现尿潴留,对症处理后无改善，予以拆除尿道口下方阴道前壁缝线4针后缓解。观察组中2例术后1 d下床活动后自觉有牵拉感，持续至2个月左右，该自觉症状逐渐消失。2组病人并发症发生情况差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组病人术后生活质量满意度和复发率比较 术后1年，观察组随访到32人，对照组随访到34人，其余14人失访，观察组病人生活质量总满意度为93.57%，高于对照组的73.53%(P<0.05)；性生活质量总满意度为84.38%，高于对照组的61.76%(P<0.05)。术后1年，对照组复发8例，其中2例为阴道后壁脱垂，6例于术后5～8个月再次出现阴道前壁脱垂(其中术后未避重体力劳动2例，肥胖1例，术后出现慢性便秘1例)；观察组复发2例，其中1例阴道前壁脱垂Ⅰ期，1例阴道后壁脱垂Ⅰ期，均为术后未避重体力劳动，2组复发率差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 2组病人术后1年随访情况比较[n；百分率(%)]

*示χ2值

3 讨论

阴式全切是治疗盆底功能障碍性疾病的主要手术方式，而单纯、传统的阴式切宫，使阴道顶端支持结构缺损，导致膀胱、直肠及阴道顶端程度不同的脱垂。有学者[4]报道传统阴式切宫术后解剖复发率为41.1%。田荣[5]研究显示，骶韧带悬吊可以改善直肠脱垂，提高生活质量，无术后并发症。近年骶韧带、骶棘韧带悬吊成为解决上述情况的最常用方式。但也有研究[6]认为骶韧带、骶棘韧带悬吊术会引起阴道轴后移，使阴道前壁的支持力度减弱，进而术后发生前盆腔缺陷。如何加固前盆腔、增加固定力度、降低术后阴道前壁脱垂的发生率成为临床需要进一步探索的问题。

就圆韧带悬吊作为加固前盆腔的可行性，国外学者[7-8]研究显示，盆腔脏器脱垂妇女圆韧带的平滑肌比例显著下降。妊娠和分娩、绝经后可减少子宫圆韧带的张力。亦有学者[9]通过免疫组织化学分析指出，与怀孕前和停经期间及绝经后脱垂妇女比较，盆腔脏器不脱垂妇女圆韧带和骶韧带中基质金属蛋白酶1含量明显降低，并认为盆腔脏器脱垂与圆韧带内胶原蛋白减少有关。由于圆韧带解剖位置可维持子宫的前倾状态，所以阴道残端悬吊于圆韧带上不仅可协同骶韧带向上提拉阴道残端，而且可消除骶韧带或骶棘韧带向后的拉力，恢复并维持了阴道上段的空间位置。国外学者通过单轴拉伸测试[10]及子宫圆韧带及宫骶韧带的非线性应力?应变关系比较[11]，评估各种子宫韧带的生物力学性能，认为圆韧带的刚度、强度、应力仅次于骶韧带。巢月娥等[12]对63例行阴式切宫+阴道前后修补+子宫圆韧带高位悬吊治疗子宫脱垂病人的术后随访，结果显示，圆韧带易于暴露，相较于骶韧带及骶棘韧带悬吊，圆韧带悬吊更简单、安全，避免了因分离骶韧带、骶棘韧带引起的输尿管、坐骨神经、直肠及其周围的静脉丛损伤的结论。

本研究结果显示，行阴式子宫全切、阴道前后壁修补及骶韧带悬吊加阴道残端圆韧带高位悬吊术病人的术后生活质量及性生活质量满意度均高于阴式子宫全切、阴道前后壁修补及骶韧带悬吊术者。这与文献[13-14]提出的腹腔镜子宫全切+高位骶韧带联合圆韧带悬吊术的远期效果好，可明显改善病人的生活质量方面优于腹腔镜子宫全切+高位骶韧带悬吊术的病人的研究结果相同。另外，也有国内外学者[15-16]报道，在治疗子宫脱垂方面经腹圆韧带悬吊及腹膜外圆韧带悬吊有一定疗效。但本研究中，虽观察组复发率较低，但与对照组差异无统计学意义，这可能与样本量少有关。

综上，圆韧带悬吊有效弥补了骶韧带悬吊的不足，在盆腔脏器脱垂的手术治疗中有较好前景。但在圆韧带悬吊术中应注意要点：为加强圆韧带的应力及强度，将圆韧带中段打磨毛糙后“Z”型缝合；切断圆韧带时靠近子宫角部，留出足够长度；阴道前后壁悬吊于圆韧带时要注意松紧适度，过紧会使圆韧带撕裂，或术后牵拉感严重，过松会使张力减少，难以达到悬吊目的。