肾活检178例病理特点及临床指标的相关性*

崔丽红， 师军华， 孙长喜， 王东红， 朱慧敏

天津市第五中心医院肾内科(天津 300450)

近年来，随着我国人口老龄化趋势明显，终末期肾病的患病率逐年上升，且趋于年轻化。高血压和蛋白尿在肾脏损害的发展过程中起重要作用，不同病理类型中高血压和蛋白尿表现不同。蛋白尿是肾小球疾病的标志，是肾小球滤过膜通透性增加的结果。同样，伴有高血压的慢性肾脏病患者，将血压控制在适合的范围可延缓慢性肾脏病进展，同时改善贫血及肾小管间质萎缩、肾小动脉硬化等。本研究对我院178例肾活检患者临床及病理资料进行分析总结，研究肾活检病理类型、临床分类及其之间关系，同时分析高血压、蛋白尿及肾小球滤过率在原发性肾脏疾病不同病理类型中分布特点，为今后早期发现肾脏损害，更好地开展肾活检工作，延缓进入终末期肾病并改善其预后提供了一定帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 天津市第五中心医院肾内科2014年11月至2018年11月期间进行肾活检术178例，其中男99例，女79例，男女比例为1.25∶1，年龄16～74岁，平均(46.56±5.37)岁。所有患者均行尿常规、尿蛋白定量、血清蛋白、肝炎系列、补体、防癌系列、肺CT等相关检查，全部病例均无肾活检禁忌，并排除泌尿系统肿瘤和全身恶性肿瘤者。组织标本均采用常规染色和免疫荧光及电镜检查，排除临床资料不全者。

1.2 诊断标准 肾小球疾病临床分类：根据第7版《内科学》分类，肾小球疾病临床分为原发性肾小球疾病及继发性肾小球疾病两大类。原发性肾小球疾病临床分型为肾病综合征、慢性肾小球肾炎、急性肾小球肾炎和急进性肾小球炎，隐匿性肾小球肾炎或无症状血尿和(或)蛋白尿等。继发性肾小球肾炎分为紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、小血管炎、乙型肝炎相关性肾炎和肾淀粉样变等。

此外，肾小管-间质性疾病包括急性肾小管坏死、急-慢性间质性肾炎等。

病理分类按照：参照WHO(1982)肾小球疾病组织学分型方案、WHO(1995)肾小球疾病组织学分型修订方案及2001年全国肾活检病理诊断标准研讨会提出的关于肾活检病理诊断标准的指导意见，结合临床资料、实验室检查结果、光镜及免疫病理特点进行分类，提出诊断。

高血压评定标准：据1999年世界卫生组织和国际高血压联盟及同年我国高血压治疗指南规定，不同一天测定3次血压均达标，收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，可确诊为高血压。正常血压，收缩压<130 mmHg和舒张压<85 mmHg，正常高值，收缩压130～139 mmHg和舒张压85～89 mmHg。高血压分级：1级：收缩压140～159 mmHg或舒张压90～99 mmHg；2级：收缩压160～179 mmHg或舒张压100～109 mmHg；3级：收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg。

24 h尿蛋白定量应用比色法进行定量监测，统计患者肾活检1月内24 h蛋白尿检测的均值。

肾小球滤过率[mL/(min·1.73m2)]=186×(血清肌酐)-1.154×(年龄)-0.203×(0.742女性)，其中血清肌酐单位为mg/dL，年龄单位为岁。此次统计为患者肾活检1月内肾小球滤过率的均值。

1.3 方法 所有病例均在B超定位下经皮肾活检，活检材料取材于肾下级。所有肾组织送光镜、电镜及免疫荧光或免疫组化检查，电镜及免疫荧光送检的肾脏组织均含有>1个肾小球，光镜送检的肾脏组织均含>10个肾小球。对乙型肝炎标志物阳性者或光镜提示不典型膜肾病者，加做肾组织HBsAg、HBcAg沉积的部位、强度染色。对怀疑肾淀粉样者加做刚果红染色。所有肾穿刺标本均送至金域检验。

2 结果

2.1 原发肾脏疾病的肾脏病理分布 共157例，IgA肾病51例，占总数28.65%，其中以LeeⅢ级为主。膜性肾病68例，占总数38.20%，其中以Ⅱ期膜性肾病为主。见表1、2。微小病变10例，占总数5.62%；局灶节段肾小球硬化(FSGS)11例，占总数6.18%；轻系膜增生样肾小球病变8例，占总数4.49%；膜增生样肾小球病变2例，占总数1.12%；特发性系膜结节性肾小球病2例，占总数1.12%；新月体性肾炎(抗GBM)2例，占总数1.12%；急性肾小管坏死3例，占总数1.68%。

表1 各类型所占IgA肾病比例

表2 各类型所占膜性肾病比例

2.2 继发肾脏病的病理分布 共21例，狼疮性肾炎6例，占总数3.37%；糖尿病肾病6例，占总数3.37%；紫癜性肾炎3例，占总数 1.69%；乙型肝炎相关性肾炎2例，占总数1.12%；血栓性微血管病2例，占总数1.12%；抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎1例，占总数0.56%；高血压肾损害1例，占总数0.56%。

2.3 临床指标在不同病理类型的相关性分析 分别对原发肾脏病不同病理类型中尿蛋白量、高血压及肾小球滤过率进行比较。将不同病理类型肾脏病患者的尿蛋白及肾小球滤过率进行比较。与其他原发肾脏病的病理类型相比，微小病变的尿蛋白量最高，为(9.09±4.81)g/D，其次为膜性肾病，尿蛋白量为(8.28±1.39)g/D，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

肾小球滤过率急性肾小管坏死患者的肾小球滤过率为(9.51±0.11) mL/min，而微小病变肾小球滤过率[(122.38±22.67) mL/min]最高，与其他类型相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

不同病理类型中患者舒张压及收缩压的比较，计量资料符合非正态分布，用M(P25,P75)表示，采用Kruskal-Wallis检验，结果显示各组之间高血压分布差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 不同病理类型蛋白尿及肾小球滤过率的比较

表4 不同病理类型中患者舒张压及收缩压的比较 M(P25,P75)mmHg

3 讨论

本研究肾活检患者中，原发肾小球疾病是肾活检主要病理类型(占88.20%)，其常见病理类型为IgA肾病、膜性肾病，与国内其他报道[1-3]一致。IgA肾病患者中以LeeⅢ为主，膜性肾病以Ⅱ期膜性肾病为主。IgA肾病是一种常见的慢性肾小球肾炎，其临床表现多样，病理变化复杂，对治疗的反应和预后亦不同。早期行肾活检明确诊断，据病理类型采用相应的治疗方案，能延缓IgA肾病的进展，改善其预后。同时，膜性肾病是引起成人肾病综合征的常见病因之一。有研究表明，特发性膜性肾病未经规范治疗者约有50%～60%在10～20年内进展至终末期肾病。肾脏病理改变对膜性肾病患者预后的预测更直接。故IgA肾病和膜性肾病这两种常见的原发性肾小球疾病的诊治更依赖于肾脏病理表现。本研究发现继发肾小球疾病占11.80%，以糖尿病肾病及狼疮性肾炎为主，与国内多家相关报道[4-5]相似。我国目前成年人患糖尿病者大约9 240万，其中1型糖尿病患者的糖尿病肾病患病率较高，约占总数的30%～40%，2型糖尿病者糖尿病肾病患病率约15%～20%，据流行病学资料显示糖尿病肾病发生率较其他继发肾脏病更高。狼疮性肾炎也是我国常见的继发性肾小球疾病和导致终末期肾病的重要原因之一[6]，约20%的患者在明确诊断10年后进展为终末期肾病。故早期完善肾活检能提高患者疗效，改善其生活质量。

高血压、肾小球滤过率和蛋白尿水平是进展至终末期肾病的独立危险因素。上述临床指标在不同病理类型中表现不同，微小病变者肾小球上皮细胞足突融合，滤过膜的电荷屏障性质改变，通透性增加，随之尿蛋白量增多，因选择性滤过时以白蛋白为主，故尿蛋白仍以白蛋白居多。本研究发现与其他原发性肾脏疾病相比，微小病变尿蛋白量最高，与国内相关报道[7-8]相似，其次是膜性肾病，第三为FSGS，IgA肾病居第四，这又与国内一些报道[9-11]有不同。蛋白尿是肾小球滤过膜屏障通透性增加的结果，也是肾小管对滤过不同分子量的蛋白重吸收减少的表现。尿蛋白阳性是患者就诊时最常见的临床症状之一，且发病率较高，如果不能早期正确的诊断多数可发展成慢性肾功能不全至终末期肾病，预后较差。故临床工作中早期筛查并发现尿蛋白阳性者，适时行肾活检明确诊断并指导治疗，能极大提高慢性肾脏病患者的预后。

高血压所造成的肾脏损害往往是不可逆的，其临床表现可分为良性肾动脉硬化和恶性肾动脉硬化这两类，而恶性肾动脉硬化患者进展至终末期肾病时间较前者更短，预后更差。国内大量研究资料表明高血压所致的肾小球硬化是进展至终末期肾病的独立危险因素[12]，本研究表明，在肾活检病理类型中高血压者占73.59%，各个病理类型均可出现高血压，且差异无统计学意义，亦考虑在目前肾活检病理中，高血压发生率更高且更为普遍，同时本研究存在一定不足。本研究是回顾性分析，由于肾活检意愿不同，单纯高血压引起肾脏损害而尿常规阴性患者(临床指标亦可估计高血压肾损害可能性大)肾活检比例不高，该类患者常常出现蛋白尿或肾功能异常来就诊，故常常合并其他原发或继发肾脏疾病，故需要进行大样本的前瞻性临床试验研究进一步对该项研究结果进行深入的验证。

肾功能异常可根据发病时间分为急性或慢性，病理亦表现为急性或慢性病变。对肾功能异常患者行肾活检的临床价值体现在多个方面，如临床和病理表现不符者，或必须通过病理诊断的疾病或病理表现多样化的疾病等。许多病理表现为急性病变，或是在慢性病变基础上急性加重，经过及时和恰当治疗，可有效减轻病变程度甚至部分逆转。本研究中肾功能异常以急性肾小管坏死、新月体肾炎为著，该结果与国内外报道[13-14]一致。本次回顾性分析中急性肾小管坏死及新月体肾炎共5例，经病理证实并加以积极有效治疗后肾小球滤过率较前有明显恢复。且本研究发现肾小球滤过率影响最小是微小病变，国内相关报道较少，慢性肾功能异常仍以IgA肾病为主，但没有大样本临床试验调查研究进行相关分析。

综上所述，我们通过研究不同病理类型分布的情况，能够反映本地域流行病学特点，仍以原发肾小球疾病最常见。肾活检对诊断肾脏疾病及指导治疗，评估其临床预后有着重大意义。同时通过对本地区患者常见临床表现如高血压、蛋白尿及肾小球滤过率等，在不同病理类型中表现的统计分析，能更好的指导对原发性肾脏疾病的诊治。

本研究中因部分肾活检的患者自行到其他医院治疗及部分患者光镜组织标本小于10个肾小球而剔除该项研究，而导致统计的病例数减少是本项研究的局限所在。