经皮穴位电刺激联合静脉全麻在老年患者胃癌手术中的应用

杨静， 倪春平

湖州市第三人民医院麻醉科(浙江湖州 313000)

胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率居恶性肿瘤第2位[1]。现阶段胃癌主要治疗方法还是在全身麻醉下行胃癌根治术。老年胃癌患者年龄偏大，一般状况差[2]，对麻醉耐受性和麻醉药物需要量均降低。目前，不论是静脉全麻还是静吸复合全麻，患者在麻醉诱导时循环剧烈波动，苏醒时呕心呕吐、术后认识功能障碍等不良反应的发生率均较高。经皮穴位电刺激(TEAS)是一种无创的神经刺激方法，可作为一种辅助麻醉方式。有报道称，TEAS可以减少全麻患者术后镇痛药物的用量，提高术后恢复质量[3]。但TEAS用于老年胃癌患者手术的报道较少，本研究将TEAS用于在我院接受胃癌根治术老年患者观察其效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会通过并与患方签署知情同意书。选择2017年6月至2018年12月在我院接受胃癌根治术老年患者90例，年龄65～75岁，体质指数(BMI)20～26 kg/m2，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：电刺激处皮肤有破损或感染者，有严重心、脑、肝、肾系统疾病者，有严重中枢神经系统病史者，有麻醉药物、抗精神病药物滥用史或依赖史者。将患者按随机数字表法分为T组(术中采用TEAS复合静脉全麻)和C组(术中采用静脉全麻)，每组45例。T组有2例患者困难插管，C组有1例患者术中发生严重心律失常，均剔除出本次研究，最终T组有43例纳入统计，C组有44例纳入统计，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 麻醉方法 术前所有患者常规禁食禁饮，入室后开放外周静脉通路，面罩吸氧，连接监护仪，监测血压(BP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及脑电双频指数(BIS)。T组麻醉诱导前30 min在患者双侧内关穴(前臂掌侧正中、腕横纹上二寸、掌长肌腱和桡侧腕屈肌肌腱之间)、合谷穴(在第一、二掌骨间，近第二掌骨桡侧中点处)、足三里穴(外膝眼下三寸，胫骨外缘一横指处)粘贴电极，采用韩氏治疗仪(HANS)进行经皮穴位电刺激(TEAS)，刺激频率为2/100 Hz交替，缓慢增大刺激强度，以患者能耐受的最大强度为准。在缝皮时停止TEAS。C组患者在上述相同穴位粘贴电极，但不给予电刺激。两组患者的麻醉诱导相同，依次给予咪唑安定0.03 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。气管插管后以潮气量 6～8 mL/kg行间歇正压通气(IPPV)，设呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，维持 PETCO2在35～45 mmHg。两组患者术中的麻醉维持：静脉泵注丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·h)，间断追加肌松药，维持BIS值在40～60。术中如患者平均动脉压(MAP)下降超过基础值20%时则静注麻黄碱5～10 mg，如HR<50次/min，则静脉注射阿托品0.5 mg。缝皮时两组停用所有麻醉药，连接静脉镇痛泵，两组采用相同的镇痛泵方案：芬太尼15 μg/kg+昂丹司琼8 mg，生理盐水稀释至100 mL，PCIA 2 mL/h，PCA剂量2 mL，锁定时间15 min。术毕待患者清醒后拔管送麻醉恢复室观察。

表1 两组患者一般情况的比较

1.3 观察指标 记录两组患者的一般情况，手术时间，插管前(T0)、插管即刻(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后30 min(T3)的HR、MAP、SpO2，记录患者睁眼时间(手术结束到呼之睁眼的时间)，气管导管拔除时间(术毕至拔管的时间)，术中瑞芬太尼用量，术后6、12 h的VAS评分以及术后患者躁动评分(0分，安静合作；1分，轻度烦躁，刺激停止后躁动即消失；2分，无刺激即有躁动，但无需制动；3分，不自主运动，需进行制动)、恶心呕吐等不良反应的发生情况。

2 结果

2.1 两组患者手术情况的比较 两组患者的手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，T组患者术后的睁眼时间、拔管时间和术中瑞芬太尼用量均明显少于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术情况的比较

*与C组比较P<0.05

2.2 两组患者各时间点生命体征的比较 T组在T1、T2、T3时HR、MAP明显低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组各时间点的SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。T组患者术后6、12 h的VAS评分明显低于C组，术后T组患者躁动评分、恶心呕吐的发生率明显低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 两组患者各时间点生命体征的比较

*与C组比较P<0.05

表4 两组患者VAS评分及不良反应的比较

*与C组比较P<0.05

3 讨论

随着我国人口老龄化进程的加快，老年胃癌患者越来越多。老年患者常伴有心、肝、肾等重要器官的功能减退和药物清除率低等特点，故老年胃癌患者在麻醉诱导和苏醒阶段容易发生血压剧烈波动，术后也容易出现苏醒延迟或呼吸抑制等并发症。给予老年胃癌患者恰当的围手术期干预，不仅能减少术后并发症的发生率，还能提高手术成功率。经皮穴位电刺激是以中医传统的经络理论为基础，将中医的穴位学说与电刺激相结合，使其兼具经皮电刺激和穴位针刺的优点。在围术期按各个穴位功能主治不同，依据对症取穴或辩证取穴的原则，选取不同穴位配伍应用可以达到减少术后并发症、治疗或者缓解病痛的目的。国内外研究已证明在围手术期应用TEAS不仅可降低术中麻醉药的用量、术后并发症的发生率，还可以调节机体内环境，对患者的心、肺、脑有一定的保护作用[4]。TEAS一般采用2/100 Hz疏密波交替电刺激。2 Hz的电刺激可释放内啡肽、脑啡肽，作用于μ和(或)δ受体，100 Hz的电刺激则释放强啡肽，作用于κ受体，同一频率长时间的电刺激，容易发生机体耐受，而疏密波交替刺激可同时释放三类内源性阿片肽[5]，并可延缓TEAS镇痛耐受的发生。

内关穴是络穴，属手厥阴心包经，是八脉交会穴之一，与五脏相互关联，与三焦经互为表里，针刺内关穴具有宁心安神、理气止呕、镇静镇痛的功效[6]；合谷穴属手阳明大肠经，具有益气回阳，调理气血、痛经止痛等作用。针刺合谷穴可通过刺激深部组织感受器，在中枢神经及体液等因素的参与下，使疼痛阈值上升，并激活血浆β内啡肽作用于全身而产生镇痛作用[7]；足三里穴属足阳明胃经，针刺足三里穴可以治疗呼吸、循环、生殖等众多系统的疾患，尤其在改善认知功能、镇痛和调节胃肠道疾病方面足三里穴能发挥重要作用[8]。

本次研究中T组患者据此选择以上3个穴位，在麻醉诱导前30 min行TEAS，在同样的麻醉深度下，T组患者术中瑞芬太尼用量明显少于C组，术后T组患者的睁眼时间、拔管时间也都明显短于C组，与文献[3-4]结果相符。TEAS可通过刺激外周神经、脊髓等不同水平，诱导P物质、脑啡肽等多种镇痛物质的产生和释放[9]，故T组患者在插管即刻(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后30 min(T3)时HR、MAP明显低于C组，说明TEAS可通过其镇静镇痛作用为老年患者提供更平稳的血流动力学。TEAS参与血压调节还可能与其能减少血中去甲肾上腺素、肾素等物质的浓度有关[10]。两组患者在各时间点的脉搏氧饱和度无明显差异，说明TEAS并不会影响老年患者的呼吸功能。An等[11]发现TEAS及EA可以降低幕上肿瘤手术后6 h内VAS评分，具有早期辅助镇痛作用。本次研究中，T组患者术后6、12 h的VAS评分明显低于C组，这结果上述文献一致。恶心呕吐是胃肠外科手术后常见的并发症，恶心呕吐不仅延长患者的进食时间，还能延迟手术切口愈合，是影响术后患者恢复的重要因素。研究发现针刺内关穴对于腹腔镜术后、化疗等引起的恶心呕吐有明显的作用[12-13]，足三里穴主治脾胃病，能强健脾胃，调和气血，降逆止呕[14]。故本研究中T组患者恶心呕吐的发生率明显低于C组。躁动是全麻苏醒期患者的一种不恰当行为，主要表现为兴奋和定向障碍，具体机制不详，目前认为躁动主要是因为停用全麻药后，患者中枢神经系统的不同部位恢复时间不同而引起的。躁动可能会导致患者手术切口裂开、心律失常等意外。镇痛治疗可以减少躁动的发生[15]，TEAS除具有镇静镇痛止吐作用外，还能够防止和控制炎症、创伤后应激障碍及感染性疾病对器官的损害[16]，故T组患者术后躁动发生率也较C组明显降低。

综上所述，经皮穴位电刺激联合静脉全麻应用于老年患者胃癌手术能使麻醉诱导和苏醒过程更为平稳，且能减少麻醉药物用量和术后不良反应的发生率，值得临床研究和推广。